anestesi.no

Kapnografi og kurvetolkning

Innledning:

"Kapno" betyr CO2-nivå i åndedraget, og kommer av det greske ordet for røyk; Kapnos. Begrepet endetidalt beskriver sluttfasen av ekspirasjonsfasen. Forkortelsen ETCO2 betegner således nivået av CO2 i endeekspiratoriet. Kapnografi; måling av endetidal CO2 nivå. ETCO2 samsvarer i prinsippet med CO2 nivået i alveoleblodet. Måling av ETCO2 gir brukeren en indirekte måling av den arterielle konsentrasjonen av CO2 (PaCO2).
PaCO2 regnes å ligge 0,4-0,6 høyere enn målt ETCO2
Normokapni betyr normale nivå av CO2 under normal ventilasjon og uten påvirkende elementer. Referanseverdi; 4,5 - 6% .
Karbia, betegner CO2 nivå i blodet. Referanseverdi; 5 - 5,6%


Anvendelse:

Samplingslangen plasseres så nærme pasientens munn som mulig. Som regel er utstyret konstruert slik at dette er tilfelle. Det finnes også endotrachealtuber med installert CO2-sensor ved tuppen av tuben bak cuffen. Denne målingen vil være enda mer nøyaktig enn den målingen som rutinemessig anvendes i dag.
Samplingslangen drar ut en viss mengde gass til analyse hvert minutt. Denne gassen føres imidlertid tilbake til sirkelen og regnes derfor ikke som tap dersom man har en tett sirkel, noe de fleste nyere apparater har. Noen av de eldre systemene fører analysegassen ut til avsug etter analyse, og må dermed regnes med som "lekkasje". Det varierer fra system til system hvor mye gass som "tappes" for analyse.


Indikasjoner for bruk av Kapnograf;

* Tubeplassering
Kapnografi er en sikker og anbefalt monitoreringsform for bekreftelse av tracheal/bronkial intubasjon. Resultatet forteller ikke nødvendigvis om tuben står korrekt plassert, eller om den er satt i en hovedbronkus, men er en indikasjon på intubasjon i luftveier.

* Kontinuerlig kontroll:
Hyper -eller hypoventilering, rebreathing (ikke funksjonell kalkabsorber, for stort dødrom).
Målemetoden brukes for raskt å oppdage endringer i CO2 nivået i ekspirasjonen. Feil i koblinger eller ventilator vil også påvirke resultatet av målingen.

* Metabolisme:
Målingen gir indikasjon på økt metabolisme i form av forhøyet CO2-produksjon, som for eksempel malign hypertermi (MH).

* Gassutveksling:
Påvirker CO2 opp eller ned

* Resuscitering:
Lav PCO2 under resuscitering betyr oftest dårlig sirkulasjon med lav CO2 transport til lunge og ikke nødvendigvis at man ventilerer for mye

* Patologi:
Måling av ETCO2 kan gi uttrykk for patologiske tilstander som for eksempel bronkospasme, astmaanfall, MH etc.

* Redusere behov for annen prøvetaking.
Kan under mange inngrep erstatte arterielle blodgasser. PaCO2 trenden følger normalt ETCO2 trenden (ca 0,4 - 0,6 høyere)

* Inngrep
Enkelte inngrep der man ønsker nedsatt ICP, for eksempel akutte hodeskader/intrakranielle ødem). Hyperventilering og dermed lavere PaCO2 gir over kortere perioder nedsatt ICP.



Faktorer som kan medføre unøyaktig estimering av ETC02:

* Meget raske respirasjonsfrekvens
* Kroniske respirasjonslidelser (V/Q anomalier)
* Hypotensjon og stort blodtap (V/Q anomalier)
* Svært høy FiO2.



Faktorer som kan medføre økning i ETCO2:

* Hypoventilering
Gir utilstrekkelig utlufting av CO2, og dermed opphopning

* Shunting:
Gir blanding av venøst og arterielt blod og dermed økning i PaCO2.

* Tourniquet
Når langvarig tourniquet løsnes, vil laktatrikt blod, blandes med arterielt blod. Tilstanden varer normalt ikke lenge, men vil hos den spontanpustende pasient vise seg som forhøyet respirasjon til normokapni er oppnådd.

* Frisk gass:
I Mapelsons system der det brukes for liten friskgassflow (FGF), kan det hope seg opp med CO2 i systemet.

* Tremor hos pasienten
Økt metabolisme, og dermed økt CO2 produksjon

* Malign hypertermi
Ekstrem økning i metabolisme

* Laparoskopi:
Da CO2 er en flyktig syre (den eneste) vil CO2 installert i buken gradvis luftes ut gjennom respirasjon. (Noe som er en av årsakene til at nettopp CO2 brukes som gass under slike inngrep) En våken pasient ville respondert ved en raskere ventilasjonsfrekvens, mens den intuberte pasient er avhengig av endret ventilering for ikke å få opphopning av C02.

* Økning av dødrom:
For lang tube?, For lange slanger i Mapelsons system?

* Obstruksjoner:
I sirkelsystem der gassflow ikke er fri

* Feil i enveisventil i Mapelsons system:
Kan gi opphopning av CO2

* Feil ved kalkabsorber:
Gir utilstrekkelig eliminasjon av CO2, og dermed opphopning. Forårsaker rebreathing, og gir således liknende mekanisme som hypoventilering


Faktorer som kan medføre senking av ETCO2:

* Hyperventilasjon
CO2 ventileres ut raskere enn den produseres

* Lungeemboli:
Nedsatt ventilasjon/perfusjon

* Koblingsbrudd til analysator:
Analysegass når ikke frem til analysator. Oppleves ofte fordi hjulet på anestesiapparatet ruller opp på samplingslangen.

* Apnoe:
Ingen ventilasjon (hos spontanpustende pasienter, eller ved feil på ventilator)

* Øsophagal intubasjon:
Vil kunne gi et lavt utslag først, og da fordi luft er presset ned i ventrikkel under maskeventilasjon. Kurven vil imidlertid raskt avta mot null.

* Forskyvning av tube:
En lunge gir mindre utlufting enn to under normal ventilasjon

* Blodtrykksfall
Fall i sentralt blodtrykk medfører nedsatt pulmonal sirkulasjon og følgelig lavere CO2 utskillelse

* Hjertestans:
Ingen perfusjon, men kan benyttes som hjelpemiddel for å verifisere effektivitet av ventilasjon/perfusjon under AHLR

* Okkludering av luftvei:
Slim og blod som okkluderer tuben kan okkludere utånding. Det samme gjelder avklemming av tuben ved bruk av gag under inngrep i halsregion.
Meget sjelden kan en oppleve herniering av cuff over tubeåpning. Inflater cuff umiddelbart ved mistanke om dette.

* Cufflekkasje:
CO2 lekker ut ved siden av tube og blir således ikke fanget opp av samplingslange. Det oppleves simultant ofte fall i MV, enten via ventilator eller ved at bagen ikke fyller seg tilstrekkelig.



 

De ulike kurvevariasjoner:

Forandringer bør alltid vurderes sammen med andre parametere:
Eksempler på dette kan være feil på utstyr, endring av leie, bruk av gasser, eller kliniske tegn som sekretopphopning, obstruktivitet eller endringer i anestesidybde (økt stress)



Den normale kurve:

Den første stigningen i kurven representerer utlufting av død-rom. Den etterfølgende raske stigningen viser den alveolære CO2 utluftingen. Platået viser den endeekspiratoriske CO2 og analysen taes på høyeste punkt, oftest like før kurven starter en rask nedstigning ved inspirasjon. Kurven skal gå til null.





Plutselig bortfall av CO2 registrering

De vanligste årsakene til dette fenomenet er okklusjon av samplingslange, brudd i ventilering, løsning av en kobling, eller komplett luftveisobstruksjon som for eksempel kan skje ved tubeknekk eller avklemming. Bruk av gag under tonsillectomi?




ETCO2 faller eksponentielt

Et relativt raskt fall under et antall åndedrag kan forårsakes av en stor lungeemboli eller luftemboli, eller der en svær hjertesvikt gjør seg gjeldende. Årsaken kan også oppstå ved svært og raskt blodtap eller uttalt hypoventilering ved ventilatorsvikt.





Plutselig fall i ETCO2 fra et nivå til et annet

Endobronkial ventilering, ved at tuben forskyver seg. Kan også oppstå ved plutselig partiell luftveisobstruksjon.




Plutselig økning i ETCO2

Kan sees ved rask infusjon av bikarbonat..




Gradvis synkende ETCO2

Skjer ved økning av minuttventilering, langsomt redusert cardiac output (CO) eller ved varmetap der metabolismen avtar. Langsom økning av narkosedybde medfører også denne trenden.



Gradvis økende ETCO2

Minsking av minuttventilering, økning i CO, febertilstander med økende metabolisme. Sees også ved gradvis lavere narkosedybde.



Øsophagal intubasjon

Liten eller ingen utånding av CO2. Vanligvis svake utslag da CO2 som er blåst ned i ventrikkelen under manuell ventilasjon kommer opp.



Partiell obstruert luftvei

Deformert kapnogram der utåndning er partielt obstruert. Tilstanden kan sees ved astma, bronkospasmer, sekretopphopning i tuben eller ved delvis avklemt tube. (ex bruk av gag under inngrep i hals)



Malign hypertermi

Raskt stigende trend i utlufting av CO2, og ofte over skalaen. Rask fordi metabolismen under MH utvikler seg til det ekstreme.



Utilstrekkelig muskelrelaksering

Ved utilstrekkelig muskelrelaksering eller for lett narkosedybde, kan man oppleve at pasienten puster i mot ventilatoren. Obs at dette bildet også kan sees over kortere perioder hvis operasjonspersonalet lener seg mot thorax, eller opererer i området thorax/diafragma.





Re-breathing av CO2

For stort dødrom hos barn kan gi dette bildet. Vanligste årsak er i midlertidig at kalkabsorberen er oppbrukt eller ikke står rett plassert.


Kardiogene oscillasjoner

Ved meget langsom ventilering som ved sluttfasen av narkose. Disse kardiogene oscillasjonene er hjertet som under systolen gir en volumminsking, og i diastolen gir volumøkning i thorax. Dette medfører en "miniånding".


Pediatrisk kapnogram

Kan se litt annerledes ut enn et voksent kapnogram, og beror seg på betraktelig raskere ventilasjon.
 

Ref:
Aitkenhead Smith, "Textbook of anaesthesia" - 1998
Datex; "Introduksjon til CO2 monitorering" (Illustrasjoner)
Mogensen/Vester.Andersen, "Anæstesi" - 2001

http://www.capnography.com