anestesi.no

Søvnmonitorering

Hva er hensikten med cerebral overvåking av pasienter i narkose?

Det er flere grunner til å monitorer pasienter på denne måten. En måling av hjernens bevissthetsnivå minsker faren for awareness. Studier viser reduksjon i antall pasienter med awareness på opptil 70-80%.
I tillegg ser det ut til at forbruk av medikamenter ofte kan reduseres når anestesør kan måle effekten på denne måten.

Husk at de fleste av medikamentene som benyttes for å gi søvn og analgesi, har sentral effekt. Dette innebærer at det er hjernen som bedøves, og ikke operasjonsfeltet.


Forskjellig metoder og apparater?

Ja. Det finnes ulike monitorer som måler EEG på forskjellig måte. Det er også mange leverandører. De produktene som beskrives under er noen av dem.

AEP = Auditory Evoced potential

Denne metoden er aktiv. Dette innebærer at pasienten har på seg øreklokken, hvor en bankelyd gjentas med en gitt frekvens og styrke i pasientens øre. Via elektroder plassert på pasientens hode, registreres hjernens reaksjon på lydstimulus. Resultatet vises i form av kurve (grafisk) og numerisk verdi (AAI) på en skala fra 0-100. AAI index på <25 kan regnes som pålitelig søvn. Fordelen med denne metoden, er at den gir måling i bortimot ”real time”. Total Update Delay på AEP/2 er på seks sekunder.
En bakdel, er at det må være plass til øreklokkene pasienten skal ha på seg. I tillegg kan det oppleves ubehagelig med bankelyden nå pasienten er nesten våken. Lydstyrken reguleres på barkgrunn av målingene, og det skal derfor ikke "klikkes" høyere enn nødvendig (40-65dB)

Hvordan fungerer målemetoden på sterkt hørseleshemmede pasienter? I følge produsenten (Danmeter AEP/2), skal det ekstremt hørselstap til for at AEP ikke kan benyttes.

Se abstract her:
 

BIS= Bispectral index



Denne metoden er passiv. Målemetoden er annerledes enn AEP. Pasienten gies ikke noe gitt stimuli, og målemetoden er derfor basert på EEG signaler fra pasientens hode. Elektrodeplassering må være optimal for god registrering.
Målingen fremstilles grafisk og med tallverdi på en skala fra 0-100 der 0 er isoelektrisk EEG.Verdier <60 regnes som pålitelig søvn.
Målingens resultater oppgies med en forsinkelse på 15-45 sekunder avhengig av filtreringsgrad. Metoden er godt dokumentert, med over 1000 studier.
 

 


CSM= Cerebral State Monitor (Danmeter)

Denne metoden er passiv. Svært likt prinsipp som BIS, så disse er nok konkurrenter i samme marked. Det skal derimot poengteres at dette apparatet er betraktelig rimeligere i innkjøp og drift enn BIS.
CSM er et apparat på størrelse med et håndholdt pulsoksimeter. Det har også en trådløs link som en kan hente inn på scopet vha en liten mottaker. Rekkevidde ca 10 meter. Forsinkelse for den nye CSM/2 er på 10-20 sekunder.

CSM viser resultat i grafisk og tallverdi fra 0-100 i en skala kalt CSI (Cerebral state index). Verdien 0= isoelektrisk EEG og verdier <60 gir pålitelig søvn.



Eksempel på elektrodeplassering med vanlige "red-dots" ved bruk av CSM

Det finnes et mangfold av produsenter av apparater og teknikker for søvnmonitorering. Her beskrives bare tre av dem. Eksempler på andre apparater er "Entropy" fra Datex-Ohmeda, "Narcotrend" og "PSI".

Om man bruker aktiv teknikk som ved AEP eller passiv monitorering som BIS eller CSM, har EEG måling en innebygget ulempe. I og med at EEG er et flyktig parameter med stor variasjon over kort tid er det nødvendig med utstrakt filtrering. Alle teknikkene baserer seg på software-basert filtrering og utjevning av bølgen til en gitt verdi. Dette innebærer at indeksverdien ikke er ”real-time”, men snarere et gjenomsnitt av de siste 15-30 sekundene. Teknikkene har derfor en latenstid.



Hvordan kan BIS og CSM vite hvordan hjernens signaler oppfører seg når det ikke gies et gitt stimuli hjernen skal reagere på?

I motsetning til AEP som måles hjernens faktiske respons på et gitt stimuli, så vil BIS og CSM tolke et aktivitetsnivå i hjernen. Dette gjøres ved at målingene baseres på et gitt antall testpersoners EEG som er lagt inn i en database.



Kan alle typer narkose overvåkes ved hjelp av EEG monitorering?

Ikke Ketaminbasert narkose, da det ikke er lik sammenheng mellom analgetisk/hypnotisk effekt og demping av hjernens aktivitetsnivå.

CSI/BIS ble ikke redusert ved bevissthestap med Nitrogendioksyd (N20)
(Les mer her)



Hva er det som måles?

Det som måles er hjerneaktivitet. Denne aktiviteten påvirkes av det som gies av medikamenter. Det vil si at de fleste medikamenter vi gir som er sentraltvirkende, vil ha effekt på gitt måling. (avhengig av dose) Dette innebærer at det er søvn som monitoreres, og metoden kan derfor ikke alene brukes som sikkert parameter for analgesi, selv om mangel på sådan vil kunne endre bevissthetsnivået.


Hvor lave verdier bør en tilstrebe?

Verdier < 60 gir pålitelig søvn. Det anbefales ikke høyere verdier enn dette under kirurgisk stimuli. Når det er sagt, diskuteres det hvor lavt en bør gå. For lave verdier <40 er muligens uheldig i følge noen studier, Det er uvisst om for lave verdier, altså for dyp narkose er forbundet med økt mortalitet.


Hvor mye bør en kunne stole på målingene?

Metodene blir stadig forbedret, noe som gir verdier en normalt kan stole på. Det er allikevel viktig å poengtere at dette er et hjelpemiddel. Anestesør må sammenligne målingene med de kliniske observasjoner for å sikre seg tilstrekkelig søvn. Det finnes forhold som vil påvirke målingene selv om pasienten sover.


Hvilke forhold er det snakk om?

EMG (Elektromyografisk aktivitet) Sier noe om aktivitet i facialis-muskulaturen. Dette kan skje dersom et kirurgisk stimuli på et tidspunkt blir for stor i forhold til gitt anestesi. (refleksmessige reaksjoner). Det kan også oppstå slik aktivitet ved mangel på muskelrelaksering eller muskelrigiditet som følge av noen opioider. EMG kan også stige ved bruk av diatermi. Under gitte forhold kan CSI/BIS påvirkes av høye nivå av EMG. Facialis EMG-aktivitet gjenvinnes tidligere enn kroppsmuskler. Hvis det samtidig med økningen i CSI/BIS foregår en muskelaktivitet, er det risiko for at EMG forårsaker interferens med CSI/BIS



Kontrollpunkter når målingene er høyere enn forventet under en pågående narkose

* Tom for innhalasjonsmiddel?
* Tette iv-linjer? Glemt enveisventil mellom medikament og iv-væske i TIVA sett?
* Koblingene i tiva sett løsnet?
* Har pasienten fått for lite analgesi? Kanskje pasienten tåler mer enn normalt?
* Er medikamentblandingen kontrollert? Rett styrke?
* Er infusjonspumper stillt inn korrekt med tanke på vekt og medikament?

Og, viktig:

Dersom apparatet måler høy muskelaktivitet i ansiktsmuskulatur (EMG-måling) vil apparatene også kunne vise forhøyet CSI/BIS verdier. Forklaringen på dette skal være at enkelte pasienter har en muskelfrekvens som sammenfaller med de elektriske signaler apparatet er ment å plukke opp fra hjernen. Dette har i noen få tilfeller  (også når undertegnede har benyttet apparatene) vist seg å gi verdier på 70-85 i CSI/BIS verdier selv om pasienten har hatt god anestetisk dybde. i disse få tilfellene er det eneste rette og skru apparatet av og vurdere anestetisk dybde på andre måter.


Hva er best? Aktiv eller passiv målemetode?

Tja, det er en pågående diskusjon. Ta også med i vurderingen hva den skal brukes til. Ønsker du bare å få en bekreftelse på anestesidybde, slik at du enkelt kan vurdere økning eller reduksjon i medikamentforbruk er apparatene som bruker passiv metode enkle og lite plasskrevende utstyr.
Prismessig ligger CSM monitoren til Danmeter på cirka halvparten av prisen til BIS-monitor. Hvilken monitor som gir best resultat skal vi ikke ta stilling til her. Undertegnede har prøvd både BIS og CSM på flere pasienter. De forskjellene som ligger i apparatene oppleves nok ulikt av ulike brukere.

Bruk PUB-MED og tast inn søkeordene BIS (og) AEP, og du vil finne mange artikler som søker dette svaret. (Link til Pubmed her)

 

Rune Almeland
Anestesisykepleier
Haukeland Universitetssykehus Bergen

Fredrik Olsen
Anestesisykepleier

Kilder:

* Danmeter a/s
* ”Kan vi forebygge awareness?” Dr. Johan Raeder – Ullevål sykehus
* PubMed
* Blackwell-synergy.com