anestesi.no

Barbiturater

1. Mekanisme

Senker "Reticular activating system" i hjernestammen. I kliniske konsentrasjoner påvirker de mer funksjonen i synapsen enn selve axonet.
Barbituratene undertrykker overføringen av stimulerende neurotransmittorer (eks. acetylcholin) og forsterker overføringen av hemmende neurotransmittorer (eks. -aminobutyric syre (GABA)).

Erstatningen av C5 bestemmer den hypnotiske effekten og den antikonvulsive aktiviteten.
Phenyl-gruppen i "phenobarbital" er antikonvulsiv (fenemal). Ved å erstatte oksygenet ved C2 med et svovelatom øker en fettløseligheten (eks. thiopental). Dvs. at "pento" er mer potent og har en raskere induksjon enn de uten svovelatomet.

Det er svovelatomet som gjør at "pento" smaker som rå løk.

Natriumsaltet hos barbituratene er vannløselige, alkaliske og relativt ustabile.



2. Farmakokinetikk

a) Absorpsjon
Intravenøs injeksjon.

b) Distribusjon
Det som gjør at de fettløselige barbituratene har en kort virkning, er bestemt av redistribusjon og ikke av metabolisme eller eliminasjon. Eks. selv om thiopental har en høy proteinbinding er den så fettløselig og har en så stor fraksjon av ikke-ioniserte molekyl at den når en maksimal hjernekonsentrasjon på ca 30 sek.

Faktorer som påvirker hjerne- og hjertekonsentrasjonen slik at den blir høyere ved en viss gitt dose er:
" Hypovolemi (uttalt)
" Lågt s-albumin (stor leversjukdom)
" Øket ikke-ionisert fraksjon (acidose)

Etter en induksjonsdose thiopental får en raskt et fall i plasmakonsentrasjonen. Så følger redistribusjon fra de blodrike organene, deretter fra muskelgruppene og til sist fra fettet. Denne farmakologiske profilen sammenholdt med praktisk erfaring sier oss at den typiske pasienten vil miste bevisstheten etter ca 30 sek. og være våken igjen etter ca 5 - 10 min.

P.g.a. et høyere plasmanivå (peak-) og en langsommere redistribusjon hos eldre vil en gi de en mindre induksjonsdose.

I kontrast til den raske initiale distribusjons-halveringstiden til thiopental står den store svingingen i eliminerings-halveringstiden, fra 3-12 timer.
Repeterende administrering av barbiturat vil fylle opp de perifere rommene / organene slik at redistribusjon ikke kan forekomme og virketiden vil være mer avhengig av eliminasjon.

c) Metabolisme
Blir oksidert i leveren til inaktive vannløselige metabolitter.

d) Eliminasjon
P.g.a. den høye proteinbindingen vil glomerulusfiltrasjonen være liten, mens høy fettløselighet tenderer til å øke tubulær reabsorbsjon. Den renale ekskresjonen er begrenset til de vannløselige metabolittene.



3. Systemeffekter / Farmakodynamikk

a) Kardiovaskulære

Medfører:
* BT-fall
* Øket hjertefrekvens
Årsaker:
Barbituratene undertrykker det vasomotoriske senteret som igjen øker lagring av blod perifert og minsker venøs tilbakestrøm til høyre atrium.

Tachykardien er trolig knyttet til en sentral vagolytisk effekt.

Cardiac output (CO) er ofte opprettholdt ved en økning i hjertefrekvensen og øket myokard-kontraktilitet som kommer kompensatorisk av baroreseptor-reflekser.

I mangel av en adekvat baroreseptor-respons (eks. hypovolemi, hjertesvikt, -blokker) vil en likevel kunne få et "dramatisk" fall i CO og BT p.g.a. en ukompensert perifer blodansamling og avslørende direkte myokard-depresjon. Pasienter med en dårlig kontrollert hypertensjon er de som kan bli mest utsatt for svingninger i BT ved induksjon.

For å unngå mest mulig av disse problemene kan en hydrere opp pasientene preoperativt og injisere sakte ved induksjon av anestesi.


b) Respiratoriske
De undertrykker det ventilatoriske senteret i medulla og dette senker ventilatorisk respons på hyperkapni og hypoksi. Det medfører ofte apnè ved induksjon. Under oppvåkningen vil tidalvolum og respirasjonsfrekvens være mindre enn normalt (I praksis vil vi også måtte vurdere opiat- og muskelrelakserende påvirkning / "rest").

De undertrykker ikke helt de "usunne" luftveisrefleksene så en må være obs. på bronkospasme hos astmatikere og larynxspasme ved "for lette" pasienter (intubasjon / suging).


c) Cerebralt
Trekker sammen de cerebrale kar slik at cerebral blodstrøm og det intrakranielle trykket minker. Det intrakranielle trykkfallet overstiger avviket i det arterielle BT, slik at det cerebrale perfusjonstrykket (CPP) vanligvis stig. Nedgangen i cerebral blodstrøm er ikke skadelig siden barbituratene forårsaker et enda større fall i cerebral oksygenforbruk (opptil 50% av det normale).

Barbituratene kan ha en antianalgetisk effekt ved å senke smerteterskelen (dette gjelder ved lav dose / sedasjon).

Har ingen muskelrelakserende effekt. Relativt små doser av thiopental skal til for å kontrollere de fleste krampeanfall (50-100 mg i.v.).

I klinisk praksis ser en at ved gjentagende induksjon av thiopental, spesielt i sluttfasen av operasjonen vil mange pasienter bli kvalme.


d) Urinveier
De reduserer den renale blodstrømmen og glomerulusfiltrasjonen proporsjonalt med fallet i BT.


e) Leverpåvirkning
Senker blodstrømmen gjennom leveren. Skal unngåes hos pasienter med mistenkt / kjent porfyri (nedbrytningsprodukt av blodfargestoff).


f) Immunologisk
Anafylaktiske / anafylaktoide reaksjoner er sjeldne, men svovelholdige medikamenter kan gi histaminfrigjøring i mastcellene.

Thiopental er sterkt alkalisk og ved ekstravaskulær / intraarteriell injeksjon vil det kunne medføre vevsskade / nekrose.



4. Interaksjoner

Alle medikamenter som okkuperer de samme proteinbindings-plassene som thiopental vil føre til at mer thiopental vil være tilgjengelig i blodet (altså fritt tilgjengelig) og også potensere de organ-systemiske effektene av en gitt dose.
Etanol, narkotika, antihistamin m.fl. potenserer den sedative effekten til barbituratene.



5. Dosering

Voksne og barn > 1 år: 4 - 6 mg/kg med maksimum total dose på 2 g.
Barn < 1 år: 7 - 8 mg/kg

Friske nyfødte: 4 - 5 mg/kg

Tørrstoff blandes ut med 100 ml NaCl 9 mg/ml eller sterilt vann.
 

---

 

Tilbake..