anestesi.no

Kolinesterasehemmere

Kolinerg farmakologi

Namnet kolinerg kommer av effekten til nevrotransmittoren acetylkolin (Ach). Ach blir syntetisert i nerveenden av enzymet kolin-acetyltransferase, som katalyserer reaksjonen mellom acetylcoenzym A og kolin. Etter at det er frigitt blir det raskt hydrolysert av acetylkolinesterase til acetat og kolin.
ACh er nevrotransmittor for hele det parasympatiske nervesystemet, deler av det sympatiske nervesystemet, noen nevroner i CNS og somatiske nerver som innerverer skjelettmuskulatur.

De blir delt inn i to grupper etter hvilket alkaloid de reagerer med:
* Nikotin (nikotin-reseptorer) stimulerer de autonome gangliene og skjelettmuskelreseptorer. Disse reseptorene blir blokkert av ikke-depolariserende muskelrelaksantia.
* Muskarin (muskarin-reseptorer) aktiverer effektorceller i m.a. bronkialmuskulatur (glatt), spyttkjertler og SA-knuten (via n.vagus). Disse reseptorene blir blokkert av antikolinerge middel som m.a. atropin.

Hovedmålet i reverseringen er at de skal maksimalisere nikotinoverføringen og minimalisere muskarine bivirkninger.

Mekanisme:

Nevromuskulær overføring er avhengig av at ACh skal binde seg til nikotin-kolinerge reseptorer på den motoriske endeplaten. Ikke-depolariserende muskelrelaksantia konkurrerer med ACh om å binde seg til de samme reseptorene.

Kolinesterase-hemmere inaktiverer acetylkolinesterase ved å binde seg til det (reversibelt).

I overdrevne doser vil disse medikamentene paradoksalt nok potensere en ikke-depolariserende nevromuskulær blokade. De vil også forlenge en depolariserande blokade av suxameton og de hemmer pseudokolinesterase.

I store doser kan neostigmin i seg selv gi en svak depolariserende blokade.



Klinisk Farmakologi:

Generelle farmakologiske karakteristikker

De kan også virke på kolinerge reseptorer i flere andre organsystem, som m.a.:

a) Cardiovaskulære reseptorer
Muskarineffekten gir en vagal bradycardi som kan føre til hjertestans (SA-knuten).
b) Pulmonelle reseptorer
Muskarin-stimulering kan resultere i bronkospasme og øket luftveissekresjon.

c) Cerebrale reseptorer
Physostigmin krysser blod-hjerne-barrieren og kan gi en diffus aktivering av EEG.

d) Gastrointestinale reseptorer
Muskarin-stimulering øker peristaltikken og glandel-sekresjonen. Peroperativt kan en få kvalme og oppkast, samt fekal inkontinens.

I forhold til øyet vil en muskarineffekt gi miose.

Uønskede bivirkninger kan minimaliseres ved å gi antikolinergiske medikament.

Clearanse skjer både via lever-metabolisme (25-50%) og utskillelse gjennom nyrene (50-75%). Derfor vil det være slik at en evt. patologisk affeksjon av lever og nyrer, som fører til en forlenget virkning av ikke-depolariserende muskelrelaksantia, vil også føre til en forlenget virkning av kolinesterase-hemmere.

Tiden som trengs for å få en helt reversert pasient vil være avhengig av flere faktorer som m.a.:

" Valg og dosering av kolinesterase-hemmer
" Mengden av gjenværende blokade før reversering

Kortvirkende muskelrelaksantia vil kreve en mindre dose av reverseringsmiddel, for en samme grad av blokkering, som det langtvirkende vil.

Reversering skal gies rutinemessig til pasienter som har fått ikke-depolariserende muskelrelaksantia dersom ikke full restituering kan demonstreres. Dette kan gjøres for eksempel ved at pasienten bes løfte hodet i minst 5 sekunder, eller ved 4 rykk på TOF med minst 80% utslag av 1. rykk. Vurderes også i forhold til egen-respirasjon og annen muskeltonus. I en slik vurdering må en også ta hensyn til i hvilken grad pasienten er påvirket av evt. andre agens som m.a. inhalasjonsanestestika og opioider.


 

NEOSTIGMIN

1. Fysisk struktur

Har en molekylstruktur som gjør at det ikke er fettløselig og derfor ikke kan passere blod-hjerne-barrieren.

2. Dosering

Maksimum anbefalt dose er 0,08 mg / kg opp til 5 mg hos voksne. Normalt er 0,05 - 0,06 mg / kg en grei dosering for å reversere en muskelrelaksering.

Vi bruker en oppløsning på 0,5 mg / ml.

3. Kliniske vurderinger

Effekten av en dosering på 0,04 mg / kg har en vanligvis fått i løpet av 5-10 min. og den varer i mer enn 1 time.

Barn og eldre er mer sensitive, har en raskere innsettingstid og krever lavere dosering.

Innsettings- og virketid for glycopyrrolate er omtrent den samme som hos neostigmin og gir mindre tachykardi enn atropin. Glycopyrrolate finnes i ferdig blanding med neostigmin.


PHYSOSTIGMIN

1. Fysisk struktur

Er fettløselig og den eneste kolinesterase-hemmeren som passerer blod-hjerne-barrieren.

2. Dosering

0,01-0,03 mg / kg.

Finnes i løsning på 1 mg / ml. Er uregistrert i Norge.

3. Kliniske vurderinger

Kan brukes som antidot mot sentral overdosering av atropin og scopolamin fordi det penetrerer CNS.

Reverserer også CNS depresjoner og delirium forårsaket av benzodiazepiner og inhalasjons-anestetika.

Antagoniserer også morfin-indusert respirasjonsdepresjon sannsynligvis fordi morfin reduserer frigjøringen av ACh i hjernen.

Bradykardi er ikke vanlig, men antikolinergika skal være tilgjengelig.

Blir nesten komplett metabolisert av plasma-esteraser.