anestesi.no

Opioidanestetika

1. Mekanisme

Både opiat agonister og antagonister binder seg til de samme reseptorene, men det er bare agonistene som gir reseptor-aktivering. Vi har 4 hovedtyper av opioid-reseptorer, 3 regnes som "ekte" opioidreceptorer ved at effekten blir reversert med høye konsentrasjoner av naloxone.

Endorfiner, enkefaliner og dynorfiner er endogene peptider som bruker opioid-reseptorene. Aktivering av disse reseptorene hemmer presynaptisk og postsynaptisk respons på transmittorsubstansene. Hovedvirkning i CNS, men en har også funnet disse reseptorene i perifere nerver.


2. Farmakokinetikk

a) Absorpsjon
Hurtig og god absorpsjon etter i.m. injeksjon av morfin med høyest plasmanivå etter 20-60 min. Fentanyl har en lav molekylvekt og er svært fettløselig, noe som gjør at det kan gies transdermalt. S-konsentrasjonen etter denne type applikasjon gir et konstant nivå etter ca 14-24 timer og etter at en har tatt det av holder det et konstant nivå i opptil 72 timer. Ellers er det i.v. administrasjon som er den vanlige.


b) Distribusjon
Distribusjonshalveringstiden er rask, 5-20 min. Siden morfin er relativt lite fettløselig har den en senere passasje over blod-hjerne-barrieren og derfor litt senere innsettingstid og forlenget virkning enn de andre. I kontrast til dette har vi m.a. fentanyl som er svært fettløselig og har en rask innsettende virkning og en kort virketid. Alfentanil har en ennå raskere innsettende virkning enn fentanyl selv om den er mindre fettløselig. Dette kommer av at fraksjonen av ikke-ionisert alfentanil er stor samtidig som det har et lite Vd som igjen gjør at mye av medikamentet er tilgjengelig for "hjernen".

Remifentanil akkumuleres ikke ved langtids-eksponering.


c) Metabolisme
Metaboliseres i leveren og blir effektivt renset fra blodet, avhengig av leverens blodgjennomstrømming. Store doser morfin kan føre til hypotermi ved å redusere muskelaktiviteten og den metabolske aktiviteten og ved å øke varmetapet ved vasodilatasjon.

Alfentanil har en eliminasjonshalveringstid på 1,5 timer og dette mest p.g.a. det små Vd .

Sluttproduktene av både fentanyl og alfentanil er inaktive, mens morfin har aktive metabolitter som kan akkumuleres ved nyresvikt.

Remifentanil har en spesiell ester-struktur som gjør at det blir hydrolysert av uspesifikke esteraser i blod og vev. Nedbryting av remifentanil er så rask og komplett at det ikke får noen praktiske konsekvenser angående oppvåkningstiden, om en gir repeterende doser eller kontinuerlig infusjon. Den analgetiske virkningen vil være borte etter 5 - 10 minutter etter stoppet tilførsel.

At remifentanil blir brutt ned utenom leveren gjør det også egnet til pasienter med lever- og nyresykdommer. Det er også pr. i dag godkjent for barn ned til 1 år.


d) Ekskresjon
Sluttproduktene til morfin blir utskilt i nyrene, mens en liten del blir utskilt med gallen (< 10%). 5-10% blir utskilt uendret. En nyresykdom vil derfor kunne forlenge effekten av morfin.
Fentanyl får en topp i plasmanivå etter ca 4 timer etter siste dose og dette kan ha sin årsak i entero-hepatisk resirkulasjon eller mobilisering av avsondret medikament.



3. Systemeffekter / Farmakodynamikk

a) Kardiovaskulære
Generelt sett svekker ikke opiatene i alvorlig grad den kardiovaskulære funksjonen.

Høye doser av morfin, fentanyl og alfentanil er assosiert med en indirekte vagusstimulert bradycardi. Opiatene endrer ikke hjertets kontraktilitet, men likevel ser en ofte at BT faller som en følge av bradycardi, venedilatasjon og undertrykking av sympatiske reflekser. Likeens ser en at morfin kan gi histaminfrigjøring som igjen kan gi BT-fall. Dette kan en til en viss grad forebygge ved å injisere langsomt, væske godt opp pasienten og evt. gi antihistamin på forhånd.

Opiatene sammen med andre anestetika kan gi signifikant myokard-depresjon. Og sammen med benzodiazepiner og / eller N2O vil CO minke.

Alle opiatene vil gi en viss grad av bradycardi ved å stimulere det vagale senteret.


b) Respirasjon
De undertrykker ventilasjonen, spesielt frekvensen, ved å påvirke respirasjonssenteret i hjernestammen. Responsen på CO2 blir dårligere og den apnèiske terskelen er hevet, dvs den høyeste pCO2 -verdien som gjør at pasienten forblir apnèisk. Samtidig blir grensen for den hypoksiske driveren senket.

Morfin kan gi en histamin-indusert bronkospasme hos enkelte pasienter.

De kan gi en stiv thoraks, "stiff chest", og den kan bli så uttalt at en ikke klarer å ventilere pasienten.

Opioidene er en effektiv forebygger av bronkospasme ved intubasjon.


c) Cerebralt
Generelt sett senker opioidene det cerebrale oksygenbehovet, blodstrømmen og det intrakranielle trykket, men i langt mindre grad enn barbituratene og benzodiazepinene. Ved at opioidene senker middel-arterie-trykket kan det hos pasienter med unormale intrakranielle faktorer, resultere i et signifikant redusert perfusjonstrykk.

Den lille stigningen i middelarterietrykket som kan komme av opioidene må likevel sammenholdes med den store trykkstigningen som kommer av en intubasjon ved en for dårlig anestesert pasient.

Effekten av opioidene på EEG er minimal.

Opioidene stimulerer den medullære kjemoreseptor trigger-sonen og dette er årsaken til den høye frekvensen av kvalme og oppkast.

De gir en viss grad av sedasjon, men selv ved store doser kan en ikke stole på at de gir amnesi.

Flere av opioidene kan en bruke både epiduralt og subduralt.


d) Gastrointestinalt
De reduserer peristaltikken og dermed fordøyelsen. Opioidene kan føre til en sphinkter-kontraksjon i gallen og dette kan igjen gi galle-kolikk. Kan også gi en viss grad av urinretensjon.


e) Endokrint
Opioidene blokkerer frigjøringen av stressresponshormoner bedre enn inhalasjonsanestetika. For pasienter med ischemiske hjertesykdommer er det viktig å begrense stressresponsen.


f) Øye
Ved å stimulere det oculomotoriske senter (Edinger-Westphal) gir de alle sammen miose, selv i små doser.


g) Interaksjoner
Opioidene har en synergistisk effekt kardiovaskulært, respiratorisk og sedativt sammen med m.a. barbiturater og benzodiazepiner.

Alfentanil kan få redusert metabolisme og derav forlenget sedativ effekt og respirasjonsdepresjon, dersom pasienten har fått en ukelang erytromycinkur.

Remifentanil reduserer den nødvendige dosen av anestesimidler med opptil 75%. Hypotensjon og bradycardi kan forverres hos pasienter som bruker beta-blokkere eller calsium-antagonister.

 

---

 

FENTANYL

1. Metabolisme og Ekskresjon

Metaboliseres hovedsakelig i leveren. Omtrent 75% skilles ut innen 24 timer og 10% av dosen skilles ut uforandret.

Analgetisk effekt i ca ½ time etter gitt enkeltdose. Doseavhengig analgetisk effekt.


2. Dosering

Innledningsdose:
Voksne 0,05 - 0,2 mg
Barn 1 - 3 mikrogram/kg

Vedlikehold:
Voksne 0,025 - 0,15 mg
Barn 0,25 - 1 mikrogram/kg

Visse typer inngrep vil kreve større doser.


3. Bivirkninger og Kliniske vurderinger

Respirasjonsdepresjon, apnè , "stiff chest", kvalme og svimmelhet er "vanlige". I tillegg kan en få forbigående hypotensjon og bradycardi.

Dosereduksjon hos eldre og pasienter med nedsatt allmenntilstand.

 

---

REMIFENTANIL

1. Metabolisme og Ekskresjon

Metaboliseres uavhengig av lever- og nyrefunksjon. Nedbrytes av uspesifikke esteraser i blod og vev til inaktive metabolitter som blir utskilt via nyrene.

Akkumuleres ikke ved kontinuerlig tilførsel.


2. Dosering

Anbefales ikke brukt til barn < 1 år.

Anslagstid omtrent som hos alfentanil og styrke omtrent som hos fentanyl.

Analgesi opphører 5 - 10 minutter etter avsluttet infusjon og derfor må en tenke postoperativ smertebehandling før en avslutter anestesien.

Kan gis både med bolusdose eller uten. Bolusdose ved innledning ligger ofte på rundt 1 mikrogram/kg.

Ellers ligger doseringen generelt sett i området mellom 0,04 - 0,4 mikrogram/kg/min avhengig av hvilke medikamenter en kombinerer med og inngrepets art.

Det er mest vanlig å kombinere remifentanil med enten propofol eller et hurtigvirkende inhalasjonsanestetika som for eksempel sevoflurane (med eller uten N2O). Da justerer en ofte anestesien med remifentanil fremfor anestesimidlet.


3. Bivirkninger og Kliniske vurderinger

Hypotensjon, bradycardi og svimmelhet er kjent. Dette kan reduseres ved for eksempel dosereduksjon.

Forsiktighet utvises ved pasienter med nedsatt allmenntilstand, hypovolemi og hos eldre.

"Stiff chest" problematikk som for de andre opioidanestetika.

Passerer placenta. Uvisst om overgang til morsmelk, men det anbefales ikke å amme de første 24 timene etter tilførsel.

 

---

 

ALFENTANIL

1. Metabolisme og Ekskresjon

Metaboliseres hovedsakelig i leveren til inaktive metabolitter. Skilles ut via urinen.


2. Dosering

For korte inngrep: 7 - 15 mikrogram/kg i.v. med påfyll av samme dose etter 10 - 15 min v/behov

God analgetisk effekt etter 1 - 2 minutter.

Reduksjon i dose og injeksjonshastighet ved eldre og pasienter med nedsatt allmenntilstand. Økning av initialdose kan være aktuelt hos barn, men en dosering på 15 - 20 mikrogram/kg gir som regel tilstrekkelig god analgesi til kortere inngrep.

Generelt sett har pasientene en raskere recovery med mindre respirasjonsdepresjon ved administrering av alfentanil kontra fentanyl.


3. Bivirkninger og Kliniske vurderinger

Respirasjonsdepresjon, apnè, bradycardi, hypotensjon, svimmelhet og muskelrigiditet.

Apnè ser en ofte hos eldre og en anbefaler langsom injeksjon og dosereduskjon.

Amming anbefales ikke de første 24 timene etter tilførsel.

 

---

SUFENTANIL

1. Metabolisme og Ekskresjon

Metaboliseres hovedsakelig i leveren og tynntarmen.. Ca 80% av dosen er utskilt etter 24 timer og ca 2% blir utskilt uforandret.


2. Dosering

Er 7 - 10 ganger mer potent enn fentanyl. Anslagstiden er ca 5 min.


3. Bivirkninger og Kliniske vurderinger

Har ingen histaminfrigjørende effekt.

 

---

 

Tilbake..