anestesi.no

Generell innhalasjonsteori

Innledning:

Gassanestesi er brukt i lang tid både i Norge og internasjonalt. Eteren og Kloroformen var i lange perioder de gassene som ble anvendt. Etter hvert kom Lystgassen (N2O) på banen. Nyere tids forskning har gitt oss nyere anestesigasser som både er mer effektive og som ikke påvirker kroppens basale funksjoner i samme grad som de tidligere gassene. Fremdeles brukes N2O som supplement til moderne anestesigasser, men brukes sjelden alene, og i så tilfelle hovedsaklig på fødestuer.

MAC-begrepet

Etter som anestesi er relatert til partialtrykket av en anestetisk agent, i stedet for den prosentvise alveolære konsentrasjon, har MAC-begrepet blitt internasjonalt akseptert som en index for å måle potensen i en anestetisk agent.

MAC deles inn i ulike kategorier:

MAC 1.0:

Med MAC 1.0, menes den minimale alveolære konsentrasjonen av et anestetikum ved 1 ATA (atmosfæres trykk ved havoverflaten), som forhindrer bevegelse av 50 % av befolkningen ved et gitt standart stimuli. 1.0 MAC av en agent er ekvipotent til 1.0 MAC av en annen agent.

MAC-awake: Den alveolære konsentrasjonen der risiko finnes for at 50 % av pasientene kan ha awareness eller vekkes av mindre stimuli

MAC-total: Summen av MAC for samtlige innhalasjonsanestetika som inngår i narkosen. I generelle termer kan en si at 0,5 MAC av en agent pluss 0,5 Mac av en annen agent, tilsvarer cirka 1.0 MAC totalt.

MAC-bar: Ingen hemodynamiske forandringer hos 50 % av pasientene ved kirurgisk stimulering. Begrepene omtaler utelukkende bruk av gasser, altså fravær av opiatbruk.

MAC verdier av dagens anestetiske gasser:

Anestetisk agent MAC i 100% oksygen /  MAC med 65% N20

Halothane 0,75 / 0,29
Sevoflurane cirka 2 / 0,65
Isoflurane 1,15 / 0,50
Enflurane 1,7 / 0,57
Desfluran 6 2,/ 83
Xenon 70
N2O 105% , altså umulig å oppnå MAC 1.0 med lystgass alene

MAC verdier påvirkes i en rekke situasjoner;

* MAC reduseres ved bruk av premedisinering
* MAC reduseres ved samtidig bruk av N2O
* MAC reduseres ved økende alder. MAC er lavest hos neonatale, høyest ved alder på noen måneder til et halvt år, og reduseres deretter gradvis ved økende alder.
* MAC reduseres ved bruk av Pancuronium og benzodiazepiner. MAC påvirkes således ved inntak av andre agenter som er sentralstimulerende eller hemmende.
* MAC reduseres ved Myxødem
* MAC øker ved feber og thyreotoksikose
* MAC øker ved tilstedeværelse av Efedrin og amfetamin
* MAC endrer seg ved endringer i atmosfæriske trykkendringer

Gassenes opptak og fordeling i kroppen

Virkningen av en gass er direkte proporsjonal med dens partialtrykk i hjernens grå substans, og i ryggmarg. Endringer og induksjon av gassanestesi er derfor avhengig av hvor fort og i hvilken grad en kan endre partialtrykket av gassen i CNS. Denne fysiologiske sammenhengen avhenger av partialtrykket av gassen i arterieblodet, som igjen avhenger av gassens partialtrykk i lungene.

Opptak i lungene

Jo høyere konsentrasjon av gassen man gir pasienten, jo høyere stiger den alveolære konsentrasjonen av gassen under forutsetning av at det ikke oppstår obstruksjoner i luftveiene (larynxspasmer, bronkospasmer eller apné hos spontanpustende pasienter), vil induksjonshastighet økes. Hvis ventilasjonen økes, enten spontant eller kontrollert, i frekvens eller dybde, vil induksjonshastigheten også øke.

Opptak i blodet

Normalt kan gasser bevege seg fritt i begge retninger mellom alveoler og blod. Hvilken retning som dominerer, avhenger av partialtrykksgradienten. (pa-pv) altså differansen i partialtrykk i alveolene og i blandet venøst blod i kapillærene. Hvor mye og hvor raskt gassen taes opp i blodet har sammenheng med gassens løselighet. Vi sier at en gass er lett eller tungt løselig. Gassenes løselighet er forskjellig seg i mellom, men har også individuell forskjellig løselighet i blod, fett og hjerne. Gasser beveger seg mellom blod, hjerne og fett. Dette styres av forskjeller i partialtrykk. En lettoppløselig gass vil fordele seg langsomt og konsentrasjonen i alveolene vil bruke tid på å nærme seg konsentrasjonen i inspirasjonsluften. En induksjon med en slik lettoppløselig gass vil skje langsomt. Dette har sammenheng med at gassens partialtrykk i alveoleluften og dermed dens tensjon i arterieblodet forblir lavt.

Opptak i vev

Opptak i vevet avhenger av de samme faktorer som i blodet. Det vil si partialtrykksgradient, oppløselighet og gjennomblødning. Ved kortvarige inngrep er det kun organer med stor gjennomblødning som opptar anestesimiddel av betydning. Anestesimidlene er mye mer oppløselig i fett enn i blod. Dette er en av grunnene til at organer med liten blodtilførsel bruker lang tid på å bli mettet.

Eliminasjon av gasser

Det meste av anestesigasser utskilles uforandret via lungene. Igjen er det partialtrykksgradientene som bestemmer hastigheten på eliminasjonen. Nedsettelse av partialtrykket i alveolene (som skjer når gassen stenges av), som er den primære endring i systemet. Anvendelse av en høy FGF hindrer gjeninnånding via sirkelsystemet, og dermed starter utvasking av gassene, og anestesien forsvinner. Foruten alveolær utånding, elimineres en svært liten mengde gass ved diffusjon gjennom hud og slimhinner. Dette tap er ubetydelig i elminasjonssammenheng. De halogerende gasser er lipofile som omdannes i en viss omfang i leveren fra non-polære til polære vannoppløselige forbindelser som skilles ut via nyrene. Størrelsesorden bedømt ved metabolitter i urin er; Halotan 12-15%, Isofluran 0.2% og Enfluran 2-5%. Transformasjonen ser ikke ut til å ha betydning for gassenes effekt, men kan ha betydning for gassenes toksiske virkninger.

Fordeler ved bruk av innhalasjonsanestetika:

En klar fordel med innhalasjonsanestesi er at denne type anestesi er lett styrbar. Ved høy FGF kan anestesør raskt endre alveolær konsentrasjon av agensen og dermed styre anestesien etter eget ønske. Innhalasjonsanestesi gir muskelrelakserende effekt og kan dermed bidra til at det ikke blir behov for muskelrelaksering, eller ved at påfyll av relaksantia ikke blir nødvendig ved enkelte anestesier. Dette regnes som fordel med tanke på at faren for awareness reduseres. I praksis blir maskeinduksjon anvendt kun på barn der perifer venekanyle av ulike grunner ikke legges inn før induksjon. Dagens gasser, og da kanskje spesielt Sevoflurane® er kanskje det nærmeste innhalasjonsanestetika som kan konkurrere med de intravenøse medikamentene når det gjelder styrbarhet og hemodynamisk påvirking.

Ulemper ved bruk av gasser:

Ved bruk av meget potente gasser som for eksempel Halothane, er sjansene for overdosering tilstede. Erfaringen til anestesør motvirker dette. Se beskrivelsene under de ulike innhalasjonsanestetika for beskrivelse av de ulike fordeler og ulemper ved bruk. Miljøhensyn er en faktor som vurderes når det gjelder bruk av gasser. Moderne anestesiapparater er så tette og avsug så bra at det er snakk om lite forurensing av luften på operasjonsstuen. Ved maskeinnledning av barn, er det essensielt at der benyttes næravsug og tette masker for å forhindre lekkasje. Hvilke bivirkninger personalet på operasjonsstuene utvikler over tid (år) forskes det på, og per i dag menes det at det kan være en sammenheng med langvarig eksponering av Lystgass og spontanaborter/misdannelser. En absolutt sideeffekt av potente gasser er faren for malign hyperthermi. Dette er en sjelden bivirkning som det alltid skal være en beredskapsplan for.

 Ref:
Anæstesi. Jacobsen m.fl , 2001
Textbook of anaesthesia, Aitkenhead, Smith 1998
Anestesi: Halldin/Lindahl- 2000