anestesi.no

En hverdag uten Tiopental - og Etomidate som mulig erstatning

 

---

Illustrasjonsbilde fra: www.drugs.com
Forfatter: Stefan Ivars, lege anestesiavd. Haukeland Universitetssykehus i Bergen 

---

Innledning:

I noen sammenheng har Tiopental over tid vært ”drug of choise” og vil nok bli savnet. Dette gjelder kanskje spesielt innenfor obstetrisk anestesi, nevroanestesi og til en viss grad på utpostarbeid der Tiopental i utstrakt grad har blitt brukt til for eksempel sedasjon av barn på radiologiske undersøkelser. Men i de fleste fall blir det nok uproblematisk å erstatte Tiopental med andre medikament som Propofol, Ketamin og Etomidate. De fleste er godt kjent med de første to, mens bruken av Etomidate har vært relativt beskjeden i Norge i den senere tid. Nedenfor følger en kort gjennomgang av dette intressante medikamentet.

Etomidate har vært på markedet siden 1964, og er i den forstand ikke noe nytt medikament (jfr pento 1934 og Propofol ca 1974). Det blev fra begynnelsen fremstilt som ett soppmiddel, men raskt oppdaget man den sederende effekten ved dyreforsøk. Man oppdaget også att man kunne oppnå en sederende effekt på en sikrere måte enn det som var tilfelle med barbiturat (Etomidate har en letal dose som er ca 26 ganger den hypnotiske dosen).

Etomidate er ett velegnet induksjonsmiddel som er mye brukt internasjonalt. Det har en raskt innsettende effekt, kort virkningstid og rask oppvåkning/recovery. Det er lite vevstoksisk, gir ingen histaminfrigjøring og er mindre respirasjonshemmende enn propofol og tiopental. Kardiovaskulært er Etomidate kanskje det mest stabile medikamentet vi har, da det ikke har noen inhiberende effekt på hverken sympatikus eller myokard. Men dette gjelder jo også ved laryngoskopi og intubasjon, så en uhensiktsmessig stigning i BT og puls er ikke uvanlig uten tilstrekkelig forbehandling med opiat. Etomidate har selv ingen analgetisk effekt.

Etomidate metaboliseres i lever og utskilles i hovedsak via nyrene. Moderat lever/nyresvikt er uproblematisk ved engangsdose. Det har stort terapeutisk index. LD50/ED50 på 26 (LD 50=den dose der halvparten dør, ED 50=den dose der halvparten har effekt. Jfr tilsvarende verdi for ketamin på 6, Tiopental 4, Propofol 3,5).

Etmidate gir en redusert cerebral blodgjennomstrømming. Gir også redusert cerebral metabolisme og ICP. CPP er uforandret eller øket.

 

Bivirkninger

I enda større grad en propofol gir Etomidat svie ved injeksjon, spesielt ved rask injeksjon i liten, perifer vene. Dette kan langt på vei unngås ved langsom injeksjon og/eller større vene. Ubehaget kan også unngås ved å på forhånd injisere 2 ml Xylocain 10mg/ml mot lett venestase og la det virke to minutter før man injiserer Etomidate. Det anbefalles ikke å blande xylocain i medikamentet!

En viktig bivirkning man bør være klar over er att Etomidate kan gi ganske uttalte ufrivillige myoklone muskelbevegelser og nystagmus ved innledning. Dette er uvant og kan virke ubehagelig hvis man ikke kjenner til denne effekten, og man er vant til att pasienten ligger heilt flat og i ro ved bruk av Propofol eller Tiopental. Ciliereflexer er ikke heller ved bruk av Etomidate noen særlig brukbar indikator på om pasienten sover. Etomidate blokkerer en del hemmende baner i nervesystemet, og de ufrivillige muskelbevegelsene er altså en effekt av Etomidate. Dette bør ikke feiltolkes som att pasienten er våken. Mer Etomidate gir mer muskelbevegelse. Hvis pasienten ikke responderer på tiltale eller lett risting er han bevistløs. De ufrivillige muskelbevegelsene kan hvis ønskelig i noen grad dempes med midazolam eller fentanyl før innledning.

Den viktigste bivirkningen er att Etomidate gir en nok så kraftig supresjon av binyrebarken. Man kan måle  binyrebarksupresjon i 6 t allerede etter en singel dose Etomidate. Etter infusjon ses binyrebarksupresjon i minst 24 timer etter seponering, og enda lenger ved alvorlig sykdom/skade som f.eks ved sepsis eller multitraume. Det var denne bivirkningen som gjorde att liggetid og mortalitet på intensivavdelingen gikk opp ved etomidatesedasjon av intensivpasienter og som gjorde att bruken av medikamentet blev kraftig redusert for en del år siden.  Etomidate er derfor ikke egnet til langtidssedasjon.  

 

Etomidate og ECT

I forbindelse med ECT er Etomidate ett klinisk intressant medikament. Behandlingsmålet med ECT er å oppnå kramper målt med EEG. Både Tiopental og Propofol hever krampeterskelen, men ikke Etomidate. Psykiaterene mener helt klart att de ”på pariret” ser ett bedre resultat av ECT behandlingen ved bruk av Etomidate. Om det er noen klinisk signifikant forskjell er vel derimot fremdeles noe usikkert, men flere studier på dette er på vei. Man ønsker å oppnå kramper på >20 sekunders varighet. Det er sjelden effekt av første behandling, men de fleste opplever resultat etter en akkumulert krampetid på  >210 sek. Derfor ikke usansynlig att redusert krampetid minker den kliniske effekten.

En studie sammenliknet Propofol, Etomidate og Tiopental mht krampevarighet, bivirkninger, oppvåkningstid og kardiovaskulære parametere. 24 pasienter var inkludert (8 menn, 16 damer). Alle fikk 6 behandlinger hver eller totalt 144 behandlinger. Det blev enten gitt Tiopental 3mg/kg, Propofol 1mg/kg eller Etomidate 0,2mg/kg. I tillegg suxametonium etter vanlige retningslinjer. Gjennomsnittlig krampetid blev for Propofol 27,3 sek, Tiopental 35,6 sek og Etomidate 45,9 sek. 

ECT gir en kraftig sympatikusaktivering og derfor vanligvis hypertensjon. Ved denne studie var det ingen signifikant forskjell på hemodynamiske parametere, men tendensen var att propofol var best på å kontrollerer BT-stigningen.

Oppvåkningstiden var like på alle tre medikamentene, men tiden før pasientene kunne utføre mer avanserte matematiske utregninger var noe lenger med tiopental og Etomidate sammenliknet med Propofol. Forskjellen var liten. Propofol gav også noe mindre POKO enn Tiopental og Etomidate.

 

Andre bivirkninger:

Ubehag ved injeksjon:      

Tiopental 1

Etomidate 14

Propofol 12

 

Bronkospasme                  

Tiopental 0

Etomidate 1

Propofol 1

 

Myoklonus       Hva er myoklonus?                

Tiopental 0

Etomidate 22

Propofol 0

 

Utilstrekkelig krampetid (ved ect)

Tiopental 0

Etomidate 0

Propofol 15(!!!)

Hodepine, flushing, hoste, hikke, svimmelhet likt fordelt i de tre gruppene.

 

Dosering og bruk

Etomidate er altså ett godt egnet induskjonsmiddel, og den hemodynamiske stabiliteten gjør det til ett intressant medikament ved innledning av labile pasienter. Kombinasjonen av opiat og Etomidate er ofte brukt internasjonalt ved innledning av f.eks ustabile hjertepasienter. Men husk opiat. Uten nok opiat kan man som sagt se en BT og pulsstigning som kan være uhensiktsmessig for denne pasientgruppen, siden Etomidate som tidligere nevnt ikke har noen sympatikushemmende effekt. Dette gjelder kanskje enda mer ved ECT som i seg selv gir en sympatikusaktivering. Her bør man nok være forsiktig med ”hjertepasienter” og pasienter med dårlig regulert hypertensjon. For disse bør man kanskje velge ett annet medikament eller forbehandle med f.eks Labetalol.

Ingen god dokumentasjon støtter effekten av steroidbehandling ved Etomidateutløst binyrebarksupresjon, men har man en pasient med mistanke om binyresvikt, så bør man vel vurdere steroidbehandling eller kanskje aller helst vurdere annet medikament. Pga denne bivirkninger bør nok ikke heller Etomidate være førstevalg ved intubasjon av sepsispasienter og andre med stor sansynlighet for svekket binyrefunskjon, som f.eks traumepasienten.

Doseringen av Etomidate er 0,15-0,3 mg/kg. 0,2mg/kg er vel å anse som ”standarddose” ved ECT  (ECT behandlingen i seg selv gjør også att hjernen blir ”slått ut” og gir en retrograd amnesi, så lave doser uproblematisk ved ECT). Ved andre indikasjoner kan vel anbefalles dosering 0,2-0,3 mg/kg, med noe mindre dose til eldre og svekkede pasienter.

 

Fremtiden

Etomidate brukes allerede også som behandling ved vanskelig kontrollerbar cushing på grunn av den sterke binyrebarkhemmende effekten. Det forskes også på mer spesifikke analoger til Etomidate. Ett av disse stoffene er Methoxycarbonyletomidate(MOC) med halveringstid på ett par minutter, potens tilsvarende Etomidate, organuavhengig metabolisme og utskillelse, inaktive metabolitter og uten (eller i alle fall mye svakere) binyrebarksupresjon. Spennende. Verden går videre, også uten Tiopental.    

 

Denne oversikten er i utgangspunkt en omskriving av en presentasjon for anestesisykepleiere på Haukeland universitetssykehus. Derfor mangler komplett referanseliste. Materialet er hentet dels fra egne erfaringer ved bruk av medikamentet i hverdaglig praksis ved Førde sentralsykehus og Haukeland universitetssykehus, dels fra artikkeln ”Clinical and molecular pharmacology of Etomidate (Stuart A. Forman, M.D., Ph.D.*)”, og dels fra andre mindre artikler funnet på internett.) 

Tilbake..