anestesi.no

 

Norge har siden 2001, da Amerikanerne igangsatte operasjon Enduring Freedom, vært involvert i Afghanistan med ulike type styrker. I takt med utviklingen har hovedfokuset av engasjementet dreid fra å frata Talibanregimet makten, via et bekjempelses/støtte fokus for å få på plass nytt demokratisk styresett, til forhåpentligvis en gradvis overgivelse av sikkerhetshåndteringen til lokale myndigheter. Sistnevnte er ikke minst aktualisert i debatten om hvor lenge utenlandske ISAF (International Security Assistant Force) skal stå i landet og hvor mange soldater som skal bistås fra ulike land.

I arbeidet rundt understøtten av lokale Afghanske sikkerhetsmyndigheter, i praksis ANP og ANA (henholdsvis Afghan National Police og Army), er de fleste involverte ISAF-lands styrker med ut i landskapet og blir med ujevne mellomrom angrepet av opprørere; les: Taliban. I 2009 mistet ISAF 520 soldater i Afghanistan, mens Norge isolert har mistet 5 personer i ulike operasjoner siden 2001, kort oppsummert:

 

 

Bilde: Traumemottaket står klar for nok en medevac på veg inn med pasient.

 

2004 Sjåfør sprengt av IED (Improvized Exploding device)

2007 SOF-operatør (Special Operation Force) skutt i bakhold

2007 Sjåfør sprengt av IED.

2009 Sjåfør drept av selvmordsbomber..

2010 Vognfører CV 90 sprengt av IED

 

Med tanke på evakueringsmuligheter til sykehus ved sykdom og traume, er alternativene stort sett pansret ambulanse (SISU) og luftbåren evakuering, i tillegg til lokale upansrede ambulanser og improviserte løsninger av andre kjøretøyer i AO (ansvarsområdet).

I 2008 ble det via det norske Forsvaret besluttet å bidra med en luftevakueringsressurs i RC-Nord (Region Command) som en etterlengtet ressurs for å korte ned evakueringstiden til traumemottak, da veinettet tidvis er vanskelig fremkommelig og faren for natur og eller menneskeskapte hindringer er uforutsigbare. Løsningen ble et detasjement med to helikopter, en AE-maskin (Aeromedical Evacuation) og en eskortemaskin (oppsatt med minigun mitraljøse for å beskytte AE-maskinen) samt alt personellet som trengs for å støtte dette bidraget i form av teknikere, brannfolk, stabspersonell, etterretningspersonell, støttepersonell, piloter, systemoperatører, skyttere og sist men ikke minst helsepersonell. Bidraget lyder navnet NAD (Norwegian Aeromedical Detachment) og er administrativt underlagt PRT (Provincial Reconstruction Team) som styrer operasjonene i nordområdene av Afghanistan med base i Meymaneh by i provinsen Faryab.

 

De fleste av yrkeskategoriene i NAD har Forsvaret i sine egne rekker, men helsepersonell må i stor grad plukkes fra det sivile, da helsekompetansen som Forsvaret selv besitter stort sett er besatt med undervisningsoppgaver, stabsoppgaver og drifting av det daglige helseapparatet innad i forsvaret.

Forsvaret og Luftforsvaret i særdeleshet har i utgangspunktet god erfaring med integrering av sivilt helsepersonell i sine operasjoner gjennom flere års erfaring, ikke minst gjennom AE (aeromedical evacuation)-tjenesten som til daglig har en turnus/beredskapsordning oppsatt på Hercules C130 og Boeing 737 (blant annet benyttet under Tsunamikatastrofen i 2004) samt beredskapen på kirurgisk enhet og diverse enkeltstående lettfeltsykehus-bidrag, senest i Tsjad og helt tilbake til Koreakrigen på 1950-tallet. Sivile helsearbeidere har dessuten viktige ressurser å supplere forsvarets egne helsearbeidere med i form av klinisk kompetanse og erfaringer.

 

 

Personellsammensetningen på helsebidraget ble i oppsettingsfasen diskutert med tanke på tidligere erfaringer, luftambulansetjenesten i Norge, tilgangen på ulike personellgrupper og kost/nytte kalkyler på bruk av ulike personellkategorier. Etter to års erfaring er sammensetningen i NAD som følger:

 

- 2 helikoptercrew, hver bestående av en anestesisykepleier og en medic.

- Stab bestående av en flylege og en AEO (AE – offiser/koordinator).

 

Traumemottaket, som tilhører PRT`en, har i tillegg helsepersonell av kategorien intensivsykepleiere, operasjonssykepleiere, offentlig godkjente sykepleiere, radiograf, bioingeniør, tannlege, veterinær, farmasøyt, kirurger, anestesilege og anestesisykepleier. Disse er makedonske, amerikanske, latviske og norske av nasjonalitet, en spennende setting for internasjonalt samarbeid (stafettpinnen om en artikkel derfra er herved sendt intensivsykepleierne på Medical Role 2).

 

 

 

Anestesisykepleieren – Stort sett rekruttert fra det sivile, med unntak av noen yrkesansatte i ulike forsvarsgrener. Vedkommende har tidligere relasjon til Forsvaret gjennom minimum førstegangstjeneste, og de fleste har i tillegg vært ute i internasjonale oppdrag tidligere, gjennomført befalsutdanning, stått/står på beredskap og har gjennomført forkurs av ulike slag. Begge kjønn er representert med en relativt stor spredning både innen ansiennitet og fysisk alder. Anestesibakgrunnen varierer fra et par års erfaring som anestesisykepleier til lang og tro tjeneste innen faget. Felles for alle flygende personellkategorier er at FMI`s (flymedisinsk institutts) omfattende medisinske krav til egen helse for militær flybesetning skal bestås.

 

Medic`en – Stort sett rekruttert fra sivilt helsevesen og innehar stilling som paramedic, ambulanse fagarbeider, redningsmann, offentlig godkjent sykepleier med prehospital bakgrunn eller flere av disse kombinasjonene. Denne kategorien har i utgangspunktet en lignende militær bakgrunn som anestesisykepleieren, har gjerne vært ute i internasjonale oppdrag i noe større grad og flere fra denne kategorien har Forsvaret som sin daglige arbeidsgiver også hjemme i Norge. På grunn av stor søkning på disse stillingene, er kompetansen og erfaringsgrunnlaget meget høyt på denne gruppen.

 

Flylege – Utelukkende rekruttert fra Luftforsvarets egne yrkesoffiserer, da disse i utgangspunktet er tilknyttet de ulike skvadroner hjemme i Norge. I utgangspunktet har legen ansvaret for den flymedisinske delen av bidraget, eksempelvis å tilse at NAD-personellet er medisinsk skikket til å bekle stillingene, og kan som eneste medisinske instans friskmelde flycrewmedlemmer m.m. Flylegen er også en sentral aktør for AE-personellet i form av delegeringsmyndighet og faglig instans i operasjonskoordinering. Sist men ikke minst, er han/hun en faglig støtte i rene pasientfaglige spørsmål, selv om det er traumemottakets leger som er overtagende ansvarsledd når pasienten er transportert i til campen.

 

AEO – Er bindeleddet mellom det medisinske flycrewet og eksterne aktører som PRT-operasjon og i ytterste ledd patruljen som har en skade ute i AO. Vedkommende kan således sammenlignes med en AMK-operatør under aksjoner, og en viktig aktør som koordinator for daglig drift av AE-gjengen da dette er kontinuiteten i AE-gruppen. AEO er helseutdannet med ulike variasjoner av tilleggsutdanning. Han/hun har gjerne bred bakgrunn i Forsvaret og internasjonale operasjoner, og har en god oversikt og bakgrunn innen så vel prehospitale operasjoner som militære operasjoner.

 

 
 

Bilde: AE-gjengen består av 2 AE-crew (anestesispl og medic), flylege og AE-offiser.

 

 

 

I likhet med personellsammensetningen har den medisinske utstyrsporteføljen vært oppe til diskusjon og revisjon flere ganger etter at satsen ble satt sammen tidlig i 2008, men noen sentrale kriterier har vært:

 

Vekt – Rotorbladene på helikopteret genererer mindre løft jo varmere det er og jo høyere terreng man opererer i. I tillegg er helikopteret bestyrket med pansring enkelte steder som bidrar til ytterligere vekt.

 

Flysikkerhet – Som et minimum må alt av utstyr festes på godkjent måte, i tilfelle hard manøvrering og i verste fall nødlanding. MTU må også være godkjent av flymiljøet så det ikke innvirker på navigasjon og andre sensitive operatørsystemer.

 

Besetning – Utstyret skal benyttes av anestesisykepleier og medic og bør således ligge innenfor deres kompetanseområde.

 

Pasientgrupper – Pasienten er i utgangspunktet voksen og skal være primærbehandlet på skadestedet og kommer inn i helikopteret ferdig ”strappet” på backboard (båresystem brukt av alle ISAF-enheter).

 

Flytid – Transporttiden ligger på 33 minutter i gjennomsnitt på primæroppdragene. Sekundæroppdrag kan strekke seg opp mot halvannen time hver vei, men da med mulighet for påfyll av drivstoff i campen mellom primær- og sekundæroppdrag.

Bilde: AE-kabinen bærer preg av mye utstyr og lite vekt, derav opphengssystemet på snøgg-lommene. Legg merke til ryggsekken (som inneholder etterforsyningsmatr.) festet til backboard, som avgis patruljen i bytte mot backboard med strappet pasient.

 

Selv med disse rammefaktorene er det mye utstyr på markedet og mange meninger om hvorfor akkurat yndlings-kit`et (eller medikamentet) bør være en del av satsen. Noen har valgt spesielle tillempninger når de har vært på Alfa-vakt, men stort sett jobber man med det utstyret som finnes om bord i den konfigurasjonen som gjelder. Kort fortalt er den som følger:

 

Ventilator - Oxylog 3000

Monitor/defibrillator - LP 12

Væskevarmer

Sug – Lærdal Suction Unit

 

Utstyr til oksygenbehandling (O2-masker, ventilasjonsbag)

Intubasjonsutstyr; tuber, larynxtuber og larynxmasker.

Alternativ luftvei; minitrach.

Thoraxdren

Overtrykksmansjett

Bandasjer (til bl.a. stapping v/blødninger)

Venekanyleutstyr

Sprøyter og kanyler

Klessaks

Hodelykt

 

1 medikamentsats, generell

1 medikamentsats anestesi inneholdende:

Ketalar

Pentotal- Na

Curacit

Stesolid

Fentanyl

 

Kjemisk pasientvarmer

Vacumsplint (spjelk med vakumpumpe)

Oksygen 2 kolber 6ltr *200 bar kompositt (i skuddsikker boks)

Water gel

Bobleplast

Ulltepper

 

Flycrewet har i utgangspunktet 6-8 uker tjeneste ad gangen i motsetning til støttepersonell som tjenestegjør 4 måneder (dog med noen uker ferie). Grunnen til dette er at pilot og systemoperatør må til Norge for å få fløyet de timene som kreves for vedlikehold av sertifikater. For AE-crewet er det også fornuftig å komme hjem å få praktisert på sine arbeidssteder, i tillegg til den sosiale/faglige gevinsten ved å komme hjem til sitt daglige miljø. I motsetning til støttepersonell er flycrew ute i 2 omganger, så etter 6-8 ukers tjeneste er det 18 uker hjemme før man drar nedover på runde nummer 2.

 

Ved ankomst til AO er det en del ting som må på plass før man er operativ på vakt. Det er derfor lagt inn en overlappingsperiode hvor kun ett AE-crew reiser om gangen, så nytt personell får en liten uke sammen med erfarent crew, og til å bli current.

Tidsforskjellen mellom Norge og Afghanistan er 3,5 time og sammen med en flytur på 9 timer, trenger man litt tid på å omstille seg. Luftfarten i Norge og Luftforsvaret har et særskilt fokus på at mannskapet skal være fysisk og psykisk uthvilt ved operativ flyvirksomhet – kanskje noe å lære for en del andre bransjer ift hviletid?

 

Flytrening er gjennomført i Norge gjennom øvelsesvirksomhet, men flyvirksomhet i krigsområde krever litt mer omtanke enn gjennomføring av selve oppdraget. Personlig utrustning må utkvitteres, tilpasses og testes. Dette innebærer innskyting av våpen (primær og sekundær, både på dag og natt med PEQ-laser), innstilling av NVG (night vision goggles), pakking av escapesekk, bearvest og riktig fordeling av mat, nødmedikamenter, sambandsutstyr mellom disse og flightsuiten. Prinsippet er at hvis man må forlate helikopteret under oppdrag, skal man ha en viss mengde mat, vann, samband, medisin, kart osv, selv om man må droppe sekken og i verste fall vesten i farten. Når hele escape-oppakningen sitter på kroppen, kan de fleste legge til ca. 40 kg på egen kroppsvekt.

 

I tillegg til en del administrative gjøremål, prøver man også å tilstrebe to øvelsesturer før man går på skarp beredskap såkalte LAO (local area orientation) – Dag og natt opptreningsturer. Ved nattflyging gjennomføres det med mørklagt kabin på veg ut for pickup. AE-crewet benytter da NVG for å være fartøysjefens ekstra øyne. Umiddelbart etter pickup, blendes kabinen ned med borrelåsfestet shades (gardiner), og kabinen kan da belyses som normalt uten å forstyrre cockpit og gjøre flymaskinen synlig for eventuelle elementer på bakken.

 

 

 

6-8 uker på vakt i campen kan være lenge hvis aktiviteten er liten i AO, så det gjelder å legge inn rutiner som gjør at dagene går og at man ikke mister fokus på primæroppgavene.

For eksempel har det vært drevet førstehjelpskurs i regi av AE-personellet, faglige forum internt i AE-gjengen, fysisk trening av ymse slag, klatrekurs, fotokurs, film, sosiale tiltak som quiz og vafler osv.

 

Siden NAD ble etablert i april 2008, har man pr. 22.april 2010 hatt 95 skarpe pasientevakueringer (114 pasienter). I tillegg kommer selvsagt øvelsesoppdrag. Statistisk skulle det tilsi i underkant av 1 skarp tur i uken. Da kan det være en utfordring for noen og et eldorado for andre å få tiden til å gå.

De ytre begrensningene er at man ikke kan bevege seg utenfor gjerdet rundt leiren, ikke kan nyte alkohol, skal møte på undervisninger og briefer i løpet av dagen og skal tilfredsstille minstekravet til scrambletid (utrykningstid) som er henholdsvis 30 minutter på dag og 60 minutter på natt

 

 

Scramble blir annonsert på Icom, både reelt og øvelse. Alle i detachmentet har dedikerte oppgaver under scramble, men for AE-crewet som er på vakt handler det om å få på seg flybekledning (nomex flightsuit og flysko) og møte i NAD-opsrom for briefing av oppdraget. AE-crewet som ikke er på vakt klargjør maskinen for oppdrag (tar av lading på MTU, skrur på oksygenkolbene, klargjør evt infusjon/spesialsatser og setter inn medikamentsatsen som er innelåst utenom oppdrag) og møter i operasjonsrommet.

 

Figur: Utrykningskategorier for NAD siden mars. 2008: Non Battle Injuries og Road Trafic Accidents står for 56% av skarpe oppdrag. De krigsrelaterte skadene kan deles i Troops in Contact / Gun Shoot Wounds og Improvised Exploding Device (bomber i kjøretøy, selvmordsbombere m.m.).

 

 

 

 

 

 

 

NAD kan scrambles etter melding om skade fra personell ute i AO eller når situasjonen er så betent ute at man forventer en skade når som helst. Det er imidlertid PECC (Patient Evacuation Coordination Cell) som godkjenner ambulanseoppdraget på bakgrunn av trusselbilde/andre evakueringsenheter i område m.m. Disse sitter i Mazar e Sharif, en større flybase 233 km unna. Til sist er det detachmentssjefen og flycrewene som gir ”tommel opp” på gjennomføring av oppdrag ift. Vær, oppdragsinfo, intel.oppdatering, pasientstatus m.m).

For crewene flyes det med skuddsikker vest, bear-vest (vest med overlevelsesutstyr), hjelm og sekundærvåpen på kroppen. Dette kan gi spesielle utfordringer ift. AE-crewets jobb med pasienter da man blir ganske ”tønneformet” og ca 10 ekstra kilo under arbeidet med pasienter i en fra før relativt trang cabin. Da er det viktig å ha trent med det ustyret man bruker under reelle oppdrag; ”Train as you fight”, er et ofte brukt uttrykk i Forsvaret og gjelder ikke minst når man skal yte behandling til hardt skadde pasienter i trange og ofte svært varme omgivelser.

 

Det er sjelden man har en god oversikt over pasientstatus ved avreise fra campen (man prøver å få reaksjonskjeden så rask som mulig), men får gjerne melding om dette underveis enten fra operasjonsrom eller når man får kontakt med personellet ute i området på samband. Alt ISAF-personell som opererer i AO har vært på NAD helikopterbrief hvor de har øvd på mottak av helikopter, sambandsprosedyrer, hvordan de skal ta ned maskinen, hvordan pasientene må forberedes og innlastes m.m. Hvis det ikke er ISAF-personell til å ta ned helikopteret, kan man heller ikke gjennomføre pickup, da dette innebærer såpass mange faremomenter både for mottakspersonell og flycrew, hvis ikke prosedyrene følges.

 
Bilde: Det kan være redusert oversiktlighet under landing både pga. sand, mørke, folk m.m så det er helt essensielt at de som ”tar ned” helikopteret vet hva som kreves for at dette skal foregå sikkert og effektivt.

 

 

Hvis det er fiender i området hvor pasientpickup skal foregå, vil ambulansemaskinen holde seg utenfor området (høyt og utenfor skuddhold), mens eskortemaskinen går inn for å sikre området. Eskortemaskinen er oppsatt med minigun-gatling og skyttere, som i ytterste konsekvens kan engasjere fiender med onde hensikter, men det vanligste er at eskorten sirkler over området mens ambulansemaskinen er som mest sårbar nede på bakken. Når pickup-stedet er funnet i orden, kommer ambulansemaskinen ned på det stedet patruljemedlemmene har plukket ut iht. brief. Målet er at innlastning skal ta så kort tid som mulig, så pasienten må være primærbehandlet, strappet til backboard, og ha øye- og ørebeskyttelse. Medic går ut på skid`en (meien), og vinker bårelaget mot seg når han er klar til mottak. Siden patruljen gjerne skal fortsette oppdraget etter at pasienten er evakuert, etterlater medic`en et backboard og en ryggsekk med forbruksutstyr som patruljen kan ha nytte av videre i oppdraget. Når pasienten er lastet inn og bårelaget har trukket seg tilbake, klatrer medic`en inn og gir klarsignal for take-off. Det er fysisk forbindelse mellom medic og helikopter under hele innlastingsprosessen, via kommunikasjonsledningen og en løftesele, så skulle noe uventet skje, så piloten må løfte av under bakkeoppholdet, vil medic`en følge med. Bakkeopphold på over 1 minutt er sjelden og prøver å unngås for å minske perioden hvor maskinen er som mest sårbar.

Pasienten behandles inflight og kan kommunisere gjennom hørselsvern med intercom. I tillegg leverer ISAF-personell pasienter med en form for dokumentasjon og ID-brikke (dog-tag) hvor man kan lese seg til henholdsvis skader, vitale tegn og behandlingstiltak samt blodtype og fødselsnummer. AE-teamet tilstreber å levere en pasientrapport på sikkert samband ca. 15 minutter før landing så mottagende enhet kan forberede seg best mulig.

Ved avlasting i campen, stiller brann/redning bårelag og løfter backboardet fra helikopteret til en ventende ATV med tilhenger under den klingende navn, ”Mor Theresa”. Derfra har man en transporttid på ca 1 minutt, hvor en eller to av AE-crewet sitter sammen med pasienten på tilhengeren før overlevering med handover-brief gis på engelsk til det ventende traumeteamet med makedonske kirurger i spissen på MERO 2.

Alle oppdrag (skarpe og øvelse) debriefes umiddelbart etter pasientoverlevering.

Bilde: Pasienten under kyndig frakt av brann/redning og ”Mor Theresa”. Alle dren og iv-tilganger sitter der de skal også etter transporten til MERO 2 (medical role 2).

 

 

Forsvaret trenger stadig helsepersonell som ønsker å dra ut i oppdrag av ulik karakter og varighet.

I del 2 av artikkelen kommer en tankeprosess rundt det å dra i skarpe oppdrag for Forsvaret, hva som motiverer personell til å dra og ikke minst, hva man sitter igjen med etter å ha deltatt i en internasjonal operasjon.