.jpg)
Sellicks manøver, vet vi hva vi gjør?
8. april 2010 Tilbake | Utskriftsvennlig versjon
Forskning viser at mange anestesesører benytter feil teknikk ved utførelse av cricoidtrykk og at sikker bruk av teknikken krever effektiv trening og erfaring.
Jannicke Andersen, anestesisykepleier. (Illustrasjonsbilde hentet fra Trauma.se)
Innledning
Cricoidtrykk er en standard prosedyre ved rapid sequence induction (RSI) til ØH- og ikke-fastende pasienter under innledning av generell anestesi.
Bakgrunn
Cricoidtrykk er en prosedyre som blir brukt over store deler av verden for å unngå regurgitering og aspirasjon under anestesiinnledning.
I en amerikansk studie hadde de en gjennomgang av anestesi til 215 488 voksne. Det viste det seg at hyppigheten av aspirasjon under anestesiinnledning var 1:895 ved akutt kirurgi (Warner et al, 1993).
Ifølge funksjonsbeskrivelsen for anestesisykepleiere (Norsk standard for anestesi, 2005) skal anestesisykepleiere ivareta pasientens krav til sikkerhet og kvalitet og beskytte mot uforsvarlig praksis.
Gjennom praksis så har jeg sett og erfart at det foreligger ulike svar på hvor en skal trykke og hvor mye kraft en skal bruke ved utøvelse av cricoidtrykk. Da dette er en prosedyre som er livsviktig for å ivareta pasientsikkerheten, så har jeg fokusert på cricoidtrykk til voksne pasienter i denne artikkelen. Det foreligger forskjellig praksis hos barn da de skal påføres minst mulig stimuli ved innledning av anestesi. I denne artikkelen vil cricoidtrykk ofte forkortes som CP.
Forskning
Det er forsket mye på cricoidtrykk ved RSI. Det finnes mange artikler som undersøker om anestesipersonell har nok kunnskap om cricoidtrykk og vet hvordan dette skal gjøres for å ivareta pasientsikkerheten.
 Bilde fra akuttmedisin.uib.no |
Gründeren bak criocoidtrykk, Brian Sellick, gjorde en studie i 1961. Han mente at dersom en applikerte et ytre trykk på cricoidea så ville det forplante seg bakover til øsofagus som dermed ville avklemmes med corpus vertebra. På denne måten ville et eventuelt ventrikkelinnhold hindres i å nå farynx. Sellick foreslo at tommel og pekefinger skulle palpere cricoidbrusken før innledning av anestesi. Trykket skulle så økes mot brusken når innledninger var startet. Når pasienten sovnet skulle en presse hardt og bestemt mot cricoidbrusken. En kunne nå overtrykkventilere pasienten uten at ventrikkelen fyltes med luft. Cricoidtrykket skulle holdes til pasienten var intubert og cuffen inflatert.
|
Sellick skrev ingenting om hvor mye kraft en skulle ha for å klemme av øsofagus. Clayton og Vanner (2002) mente at CP på 4,5 kg (45 Newton) har vist økt forekomst av luftveisobstruksjon sammenlignet med et trykk på 3 kg (30 Newton). Samtidig så ser en at for lite CP øker muligheten for regurgitering og aspirasjon.
Det er gjort flere undersøkelser de siste 10 årene og Vanner og Asai (1999) foreslo at en skulle ha et trykk på 1 kg (10 Newton) hos den våkne pasient. Etter innledning når pasienten hadde mistet bevisstheten skulle en øke trykket til 3 kg (30 Newton). Ho et al (2001) støtter dette forslaget. Trykket oppheves først når tuben er nede, cuffen inflatert og anestesilegen har gitt beskjed om at CP kan slippes (Ewart 2007).
Kozikol et al gjorde en undersøkelse i 2000 der hensikten var å vurdere anestesisykepleieres kunnskap og praktiske ferdigheter i forbindelse med CP.
Kun 5 % svarte riktig da de ble spurt hva som var riktig kraft ved CP. Etter å ha utført cricoidtrykk på en vektbasert CP-modell viste det seg at kun 13 % av deltakerne brukte riktig kraft da de utførte CP.
Clark and Trethewy (2005) undersøkte 107 leger og sykepleiere med cricoidtrykk-erfaring. Etter å ha utøvd cricoidtrykk på en vektbasert CP-modell viste deg seg at kun 25 % brukte riktig trykk, mens 75 % lå utenfor denne grensen. Det var ingen statistisk forskjell mellom alder, kjønn, erfaring og evnen til å utføre riktig CP.
Nikandish et al (2007) utførte en survey-undersøkelse der hensikten var å vurdere anestesipersonellets praktiske kunnskap om CP.
Gjennomsnittstrykket til 30 % av deltakerne var mellom 3-4 kg, det vil si at 70 % lå utenfor denne grensen. Nesten halvparten (49 %) utøvde CP over thyroidea cartilage. Kun 19 % trykket på riktig plass og hadde riktig cricoidtrykk.
13 % av deltakerne mente at en skulle ha et cricoidtrykk mellom 3-4 kg. 71 % lå utenfor denne grensen mens 15 % hadde aldri hørt om noen anbefalt grense ved CP.
Pattern (2006) redegjør for et QI prosjekt (quality improvement) som hadde to formål. Det ene var å teste anestesisykepleiernes ferdigheter ved å undersøke om de klarte å holde CP riktig. Det andre var å lære opp anestesisykepleierne til å holde riktig CP.
Resultatet viste at 47 % trykket på riktig plass men at kun 13 % brukte riktig kraft (mellom 3 og 4 kg). Kun 4 % klarte å trykke på riktig plass og holde riktig trykk på en og samme tid.
I andre del av undersøkelsen fikk anestesisykepleierne både teoretisk og praktisk undersvisning. Deretter skulle de på nytt vise riktig lokalisasjon og hvor mye kraft en ville applikert. Det viste seg at det var signifikant større prosentandel som applikerte CP riktig etter at de hadde fått undervisning og praktisk trening enn før.
Et studie av Schmidt og Åkeson (2001) i Sør-Sverige viste at 21 % utøvde et cricoidtrykk over 6 kg og at 29 % applikerte CP over thyroidea cartilage.
På spørsmål angående cricoidtrykk viste det seg at 69 % ikke hadde hørt om noe anbefalt trykk, og 40 % av anestesilegene var uvitende om kontraindikasjoner ved CP.
Konklusjonen var at det trengtes mer veiledet undervisning og trening for at CP fortsatt skulle være en del av RSI.
Diskusjon
Som tidligere nevnt har jeg erfart gjennom praksis at teknikk og kunnskapsnivået blant anestesisykepleierne er ulikt. Forskning viser at mange anestesisykepleiere applikerer cricoidtrykk feil og at kunnskapsnivået er for lavt. Men hva er årsaken til dette?
I de senere år har det vært mye diskusjoner om CP har en beskyttende effekt mot regurgitering og aspirasjon. En del artikler mener det er lite data som støtter at cricoidtrykk er en effektiv måte å forebygge aspirasjon på. Likevel ser en at cricoidtrykk ved RSI er en prosedyre som fortsatt blir benyttet over store deler av verden.
Ved gjennomgang av relevant litteratur har jeg funnet ut at cricoidtrykk blir omtalt i svært liten grad. Både Hovind (2002) og Morgan et al (2006) forklarer hvordan en skal applikere CP, men forteller ikke hvor mye kraft en skal bruke for å avklemme øsofagus. Mogensen og Vester-Andersen (2003) forklarer verken hvordan en utøver cricoidtrykk eller hvor mye kraft som skal brukes. Nagelhout & Zaglaniczny (2005) skriver at cricoidtrykk er hensiktsmessig så lenge det utføres riktig. Hva som er riktig beskrives ikke.
Samtlige studier som jeg har gjennomgått konkluderer med at anestesisykepleierne har for lite teoretisk og praktisk kunnskap i å utføre CP.
Nikandish (2007) konkluderte med at deltakerne hadde for lite praktisk kunnskap om cricoidtrykk. Kozikol et al (2000) mente at regelmessig trening og oppfrisking av teori var nødvendig for å utføre riktig teknikk ved CP. Ifølge Clark og Trethewy (2005) så burde treningen skje ved hjelp av en vektbasert CP-modell.
I Pattern (2007) sin studie skulle en vise riktig cricoidtrykk både før og etter en fikk teoretisk og praktisk trening i metoden. Konklusjonen var at det var signifikant større prosentandel som utførte CP riktig etter undervisning/trening enn før.
Adekvat kraft ved CP er viktig for å unngå regurgitering og aspirasjon under anestesiinnledning. Dersom en applikerer for lite trykk så blir ikke øsofagus avklemt og aspirasjonssfaren er til stede. Dersom for stort trykk utøves og/eller feil teknikk utøves kan det føre til intubasjonsproblemer, luftveisobstruksjon og/eller øsofagusruptur (Adhikary and Krishnan, 2006). Flere har nå kommet fremt til at cricoidtrykket bør slippes dersom det forekommer intubasjonsproblemer og/eller luftveisobstruksjon (Ellis et al 2007, Alstrøm og Belhage 2007).
Gjennom forskning har det vist seg at anbefalt cricoidtrykk er 3-4 kg. I praksis så kan det være vanskelig å vite at kraften er bruker ligger akkurat mellom 3 og 4 kg.
Det eksisterer flere metoder for å se hvor mye kraft en benytter. Ofte blir det benyttet en vektbasert CP-modell, (Kozikol et al 2002, Clark og Trethewy 2005, Pattern 2007, Nikandish et al 2007). En modell av larynx blir satt på en kjøkkenvekt og plasseres i samme høyde som et operasjonsbord. En har da kontroll over hvor mye kraft en bruker. Dette er en effektiv og billig treningsmåte.
Andre treningsmetoder som blir brukt er blant annet bord- og gulvvekt (Clayton og Vanner 2002) og bruk av 50 ml sprøyte (Kopka og Robinson 2005, Flucker et al 2000).
Jevnlig trening er viktig for å vedlikeholde teknikken (May og Trethewy 2007, Pattern 2006, Escott et al 2003, Hein og Owen 2005, Schmidt og Åkesen 2001). Hvor ofte dette bør være beskrives ikke, men Herman et al (1996) anbefalte undervisning og praktisk trening hver tredje til sjette måned.
Konklusjon
Forskning viser at mange anestesipersonell har for lite teoretisk og praktisk kunnskap i å utføre CP. For at en skal ivareta pasientsikkerheten er riktig teknikk ved utførelse av CP en nødvendighet. For lite eller for mye kraft kan få fatale følger. Likeså om en applikerer CP på feil plass. Regelmessig trening og oppfrisking av teori er nødvendig for å utføre riktig teknikk ved CP.
Referanser:
Adhikary, S., Krishnan, B.S. (2006) The cricoid pressure, Indian jounal anaesthasia, 50 (1), februar, s. 12-19
Alstrøm, HB., Belhage, B. (2007) Cricoid pressure a.m. Sellick in rapid sequence
intubation? Ugeskr Laeger,169 (24) s. 2305-2308
Clark, R.K., Trethewy, C.E. (2005), Assessment of cricoid pressure application by emergency department staff, Emergency Medicine Australasia, 17, s. 376–381
Clayton, T.J., Vanner, R.G. (2002) A novel method of measuring cricoid force. Anaesthesia, 57, s. 326-329
Escott, M.E.A. et al (2003) Cricoid pressure training: how useful are descriptions of force?
Anaesthesia Intensive Care, 31 (4), s. 388-391
Ellis, D.Y., Harris, T., Zideman, D. (2007) Cricoid pressure in Emergency department
Rapid Sequence Tracheal Intubastion: A Risk-Benefit analysis, Annals of emergency medicine, 50 (6), s. 653-665
Flucker, C.J.R., Hart. E., Weisz. M., Griffiths. R., Ruth. M. (2000) The 50-millilitre syringe as an inexpensive training aid in the application of cricoid pressure. European Journal of Anaesthesiology, 17 (7), s. 443-447
Hein, C., Owen, H. (2005) The effective application of cricoid pressure. Journal of
Emergency Primary Health Care, 3
Herman, N.L., Carter, B., Van Decar, T.K. (1996) Cricoid pressure: teaching the
recommended pressure, Anesthesia Analgesia, 83 (44), s 859-863
Ho, A.M.-H., Chung, D.C., Ling, E., Tay, B.A., Wong, G. (2001), Airway difficulties caused by improperly applied cricoid pressure, journal of emergency medicine, 20 (1), s. 29-31
Hovind I. L. red. (2004) Anestesisykepleie 1.utg Oslo,Akribe Forlag
Kopka, A., Robinson, D. (2005) The 50 ml syringe training aid should be utilized
immediately before cricoid pressure application, European journal of emergency medicine, 12 (4), s. 155-158
Koziol, C.A., Cuddeford, J.D., Moos, D.D (2000), Assessing the Force Generated With Application of Cricoid Pressure, AORN journal 72 (6) Desember, s. 1018-1030
May, P., Trethewy, C. (2007) Practice makes perfect? Emergency Medicine Australasia, 19 3), s. 207–212
Mogensen, Jørgen, Vester-Andersen, Thomas (2003) Anæstesi 2 utgave Danmark, FADLs Forlag A/S Copenhagen
Morgan, E., Mikhail, M., Murray, M (2006) Clinical Anesthesiology, third edition
Nikandish, R., Shahbazi S., Zand, F., Jamshidi, H. (2007), A Survey on Cricoid Pressure Application by Anesthetists, Shiraz E-Medical Journal, 8 (3) Juli, s.120-126
Nagelhout & Zaglaniczny (2005) Nurse Anesthesia, Third edition, Elsevier Saunders, St Louis
Norsk standard for anestesi, 2005, Tilgjengelig fra: www.anestesi.no [Lest 21 november 2009]
Pattern, R.N., (2006) Educating Nurses about Correct Application of Cricoid Pressure AORN journal, 84 (3) September, s. 449-461
Schmidt, A., Åkeson, J.(2001) Practice and knowledge of cricoid pressure in southern Sweden, Acta Anaesthesiol Scand, 45 (10), s. 1210-1214
Sellick, B.A. (1961), Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during
induction of anaesthesia, Lancet, 19 (2), s. 404-406
Vanner, R.G., Asai, T. (1999), Safe use of cricoid pressure, Anaesthesia, 54, s. 1-3
Warner, M.A., Warner, M.E., Weber, J.G. (1993) Clinical significance of pulmonary
Aspiration during perioperative period. Anesthesiology, 78 (1), s. 56-62
