anestesi.no

Når pasienten spiller deg et lite puss...

Kapnografen er et uvurderlig hjelpemiddel for anestesør der pasienten er intubert. Informasjonen som kan leses av en slik kurve er mangfoldig, noe du kan lese mer om her. Ønsker du å lære mer om kapnografi, finnes det en glimrende nettressurs der ute som er verdt et besøk. Capnography.com  

 

Så til dagens lille brain-teaser;


Pasienten:
Mann 62 år, 90 kilo 185 cm høy, kommer inn for en relativt omfattende humeruskirurgi. Forventet operasjonstid 4-5 timer.
Pasienten har kjent hypertensjon, som er under behandling. Hovedproblemet til pasienten er smerter. Han benytter normalt lite analgetiske medikamenter, men tar en ibuprofen eller to, dersom han ikke får sove på grunn av smertene.


Valg av metode for bedøvelse:
Pasienten får en ultralydveiledet axillær single shot plexus med Ropivakain 7,5 mg/ml 20 ml og Xylocain 10 mg/ml 20 ml. Bedøvelsen får raskt effekt og pasienten er godt smertedekket i operasjonsfeltet. Opprinnelig plan er at operatør legger inn et plexus-kateter på slutten av inngrepet for kontinuering av smertebehandling postoperativt. På grunn av kirurgiens lengde og omfattende karakter, blir pasienten innledet i generell anestesi med tube.

Pasienten får 0,25 mg Fentanyl, 400 + 100 mg Tiopental, og 9 mg Vecuronium. Etter 2 min 45 sek intuberes pasienten med tube 8.0. Pasienten er vurdert til Mallampati 1-2, men viser seg å være cormach og lehane grad 3-4. Ved hjelp av mandreng og manipulasjon med fingre går tuben relativt greit på plass. (Hjelpemidler for vanskelig intubasjon er tilgjengelig på stuen)
På grunn av lang avstand til epiglottis, fikseres tuben på 24-25 cm, med verifisert like og gode respirasjonslyder bilateralt.  Pasienten får i tillegg ventrikkelsonde.


Data før innledning/intubasjon:
BT 145/80
P 70
Spo2 98


Data etter innledning/intuasjon:
BT 87/50 (Map 62)
P 55
Spo2 98
EtCo2 3,9
Vt 500ml
Frekv 12

Like før kirurgistart får pasienten ytterligere 0,1mg Fentanyl, og Sevoflurane ligger på 1,1 MAC.  Ventilator i trykkontrollert modus, frekvens reduseres til 11.

I løpet av den første halve timen av kirurgi, viser kurven på kapnografen følgende



Kurven tolkes som curarekløft og vi tolker dette som at pasienten er noe "lett". (Akkurat da bildet ble tatt, ble Co2 målt i en slik kløft og oppgis derfor som 2,8 på skjermbildet) På grunn av hans historikk som hypertoniker, velger vi å gi Efedrin 10 mg iv, samt 30 mg i.m. Når effekten vises, legges Lystgass til og total MAC titreres til MAC 1,7. Pupiller er midtstilte, men ikke spesielt små. I tillegg gies derfor ytterligere 0,15 mg Fentanyl iv. Å gi påfyll av muskelrelaksantia vurderes ikke da det ikke er kirurgisk nødvendig, og bare ville kamuflert "problemet".

Pasienten er tørr og fin i huden, små midtstilte pupiller og målinger viser følgende data:

BT 95/50 (MAP 65)
P 55
Spo2 98
Vt 510
Frekv 11
EtCo2 4,4


Fremdeles viser kurven på kapnograf tegn på at pasienten gjør inspiratoriske drag. Illustrasjonen under viser hvordan en manglende muskelrelaksert pasient kan gjøre inspiratoriske drag, slik litteraturen viser det.


Kurven fra "vår" pasient ser slående lik ut.


Så hva gjør man? Situasjonen føltes ikke spesielt ubehagelig. Pasientens data tilsier at han har sover godt og er godt smertedekket. Vi utelukker at pasienten hikker, og verifiserer på nytt korrekt tubeplassering. Vi har heller ingen grunn til å tro av plexus bedøvelsen ikke virker som den skal, og vi velger derfor ikke å gi ytterligere Fentanyl.
Vi prøver å tenke nytt;

Ventilator settes i manuell/spontan modus med APL-ventil satt til 0. Pasienten har ingen tegn til egenrespirasjon. Trykkontrollert ventilasjon aktiveres på nytt, og kapnografkurven får tilbake det samme fenomenet.


En hjernecelle fyrer av...

Vi legger merke til at det vi tolker som kurarekløft i kurven opptrer på samme sted hver gang. Mot slutten av ekspiriet, like før peak EtC02. Dette har heller ikke endret seg på over en time. Det er ingen markører som skulle tilsi at pasienen gjør dette "med vilje". 
Vi gjør et forsøk med å auskultere pasientens hjertelyder mens vi observerer kurven på kapnografen.....

Det er mulig at mange har opplevd dette før, men etter ti år med anestesi er dette min første gang.. Hjerterytmen er synkron med kapnografen og hjertet slår på samme sted i forhold til kapnografen hver gang!  Det vi til nå har tolket som kurarekløft, er faktisk kardiogene oscillasjoner, der hjertet under systolen "flytter luft" fra lungene; såkalte miniåndinger som plukkes opp av kapnografen. Normalt er dette noe man observeres under svært langsom ventilasjon eller når ventilator skrues av mot slutten av anestesi. Her viser kurvevariasjonen seg midt i normal overtrykksventilering i god narkosedybde på relaksert pasient.

Kardiogene oscillasjoner illustrert slik litteraturen viser det;


 

Og løsingen?

Vi prøvde det enkelse vi har forsøkt til nå, og øker respirasjonsfrekvens til 12.... Kløften i kurven forsvant nesten helt.  Vi justerte så frekvensen til 13, og Voila! En kurve vi kan leve med.





Dette er ment som en situasjonsbeskrivelse fra en helt normal anestesi. Selv om noen kanskje tok løsningen kjappere enn det vi gjorde, var det et godt lite avbrekk i en rutinemessig hverdag å få bryne seg litt på denne. Undertegnede har ikke opplevd slike kløfter i kapnografkurven uten at det har hatt andre forklaringer.

Takk til anestesilege Ivan Buljovcic for innspill


Rune Almeland
anestesisykepleier

Har du små pussige opplevelser eller utfordringer du vil dele? Send oss ditt innspill  -  post(a)anestesi.no