anestesi.no

Terapeutisk hypotermi etter hjertestans

22. februar 2010 Tilbake | Utskriftsvennlig versjon
På bakgrunn av nyere klinisk forskning kom ERC i sine retningslinjer for gjenoppliving (2005) for første gang med terapeutisk hypotermi anbefalt som en del av post-resusciteringsbehandlingen.





Av Marit Bekkevold - Lege anestesiavdelingen Haukeland Universitetssykehus Bergen
 



1. Sammendrag
 
Introduksjon:
Terapeutisk hypotermi har i flere tiår sporadisk vært brukt som ledd i behandling av hodeskader, respirasjonssvikt, drukning og etter hjertestans. På bakgrunn av nyere klinisk forskning kom European Resuscitation Council (ERC) i 2005 med nye retningslinjer om gjenoppliving. Her er for første gang terapeutisk hypotermi anbefalt som en del av post-resusciteringsbehandlingen. Haukeland Universitetssjukehus innførte allerede i 2003 retningslinjer for behandling med terapeutisk hypotermi ved vellykket gjenoppliving etter hjertestans.
 
Metode:
I denne litteraturstudien har jeg gått gjennom tidligere forskning på terapeutisk hypotermi, med fokus på terapeutisk hypotermi som del av post-resusciteringsbehandlingen ved vellykket gjenoppliving etter hjertestans. De lokale dataene på hjertestans er hentet fra Utstein registreringer på luftambulansens database Airdoc? i Bergen.
 
Resultater:
Flere studier har vist økt overlevelse og bedret nevrologisk funksjon ved bruk av terapeutisk hypotermi etter vellykket gjenoppliving etter hjertestans. Data på hjertestans fra Hordaland viser også økt overlevelse etter at terapeutisk hypotermi ble introdusert.
 
Konklusjon:
Terapeutisk hypotermi er nå etablert som en del av behandlingen etter vellykket gjenoppliving, både nasjonalt og internasjonalt. På tross av anbefalingene fra ERC er det fortsatt mange hjertestanspasienter som ikke tilbys denne type behandling. Videre forskning bør klarlegge optimal nedkjølingstemperatur, hvor raskt og hvor lenge pasientene skal nedkjøles. Bruk av terapeutisk hypotermi på andre indikasjoner er foreløpig mangelfullt dokumentert.
 

2. Abstract
 
Introduction:
Therapeutic hypothermia has experimentally been used on patients with traumatic brain injuries, respiratory distress, drowning and after resuscitation from cardiac arrest. Based on recently published clinical trials, the European Resuscitation Council (ERC) released their new guidelines on resuscitation in 2005. In these guidelines therapeutic hypothermia is for the first time recommended as part of the post-resuscitation care. Haukeland University Hospital initiated therapeutic hypothermia in 2003.
 
Methods:
This study is based on a review of existing literature, focusing on therapeutic hypothermia as a part of the treatment after resuscitation from cardiac arrest. The Utstein registered data from Hordaland are collected from Airdoc?, the database of the Norwegian Air Ambulance in Bergen.
 
Results:
Studies have shown improved survival and neurological outcome, using therapeutic hypothermia after resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest. Increased survival rates are also found in the registered data on cardiac arrest from Hordaland.
 
Conclusion:
Therapeutic hypothermia is worldwide established as an important part of the post-resuscitation care after cardiac arrest. Despite the recommendations from ERC, there are still a lot of patients not offered this new therapeutic development. Research in the future needs to determine the optimal temperature level for cooling as well as the rate and duration of this cooling. Further randomised clinical trials concerning therapeutic hypothermia used on other indications are also needed.
 
 
 
3. Innledning
 
En stor andel av dødsfallene i den vestlige verden er forårsaket av ischemisk hjertesykdom. Majoriteten av disse pasientene dør utenfor sykehus på grunn av plutselig hjertestans. Prognosen er generelt dårlig, tross iherdig innsats og stor ressursbruk (1). I Norge rammes hvert år 6000-8000 av hjertestans. Gjennomsnittsalderen i de fleste studier er ca 65 år. Kun 10-20% av disse overlever, selv om 20-35 % av pasientene som får hjertestans leveres på sykehus i live (2-5). Flesteparten av de som dør på sykehuset etter primært vellykket hjerte-lunge-redning (HLR) dør av hjerneskade (6). Temperatur er beskrevet som en av flere uavhengige faktorer assosiert med økt overlevelse etter hjertestans (2).
 
Terapeutisk hypotermi (bruk av nedkjøling som behandling) er en gammel, men fortsatt aktuell behandling. Hypotermi defineres som kroppstemperatur <35°C, og deles etter alvorlighetsgrad inn i mild (32-35°C), moderat (28-32°C) og alvorlig (<28°C) (7). Tidligere har det vært lite systematisk forskning på dette området og det var initialt mange bivirkninger knyttet til behandlingen.
 
Etter anbefaling fra European Resuscitation Council (ERC) i forbindelse med nye retningslinjer til behandling av hjertestans, ble terapeutisk hypotermi nylig introdusert som en del av den anbefalte post-resusciteringsbehandlingen (8). Norsk Resuscitasjonsråd (NRR) har også valgt å anbefale dette i de norske retningslinjene (9).
 
Indusert hypotermi brukes i dag ved en del hjertekirurgi med pasienter på hjerte-lungemaskin. Terapeutisk hypotermi har også vært brukt i behandlingen av hodeskader, respirasjonssvikt, drukning og sporadisk etter hjertestans (10).
 
I denne oppgaven har jeg gjort en litteraturstudie og samlet inn lokale hjertestansdata fra luftambulansens database Airdoc®. Jeg ønsker å belyse terapeutisk hypotermi med hovedvekt på bruk som del av behandlingen ved vellykket resuscitering etter hjertestans. Først tar jeg for meg virkningsmekanismene man antar ligger bak, bivirkninger til behandlingen og hvilke kjøleteknikker som brukes. Jeg refererer noe av den forskningen som foreligger og hvordan man i dag bruker terapeutisk hypotermi som behandling. I diskusjonen kommer jeg inn på hva som bør dokumenteres bedre og hvilke utfordringer som foreligger i forhold til det som allerede finnes av forskning på området.


 
4. Terapeutisk hypotermi
 
4.1 Historikk
Ideen om at hypotermi kan ha beskyttende effekt og dermed brukes som behandling er gammel. Det er beskrevet av de gamle egypterne i Ebers Papyrus, av Galaenus, Celsus og Hippocrates. Fra 1930- og 1940-tallet eksisterer det flere kasuistikker med bruk av terapeutisk hypotermi på pasienter etter hjerte-lunge-redning (HLR), traumepasienter og rapporter på vellykket gjenoppliving av druknede pasienter som var hypoterme. Det foregikk ikke noe systematisk bruk av hypotermi på denne tiden, og pasientene ble generelt behandlet med dyp/alvorlig hypotermi (11). Siden behandlingen hadde mange bivirkninger og effektene var usikre kom nedkjøling i miskreditt og var i lengre tid lite brukt som behandling.
 
Fra omkring 1980 begynte man igjen å forske på området, med utstrakt bruk av dyreeksperimentelle modeller. En dyrestudie på hunder fra 1988 viste blant annet at mild hypotermi (aksidentell) under hjertestans hos hunder ga bedret nevrologisk funksjon (12). Safar og medarbeidere viste også i senere studier på hunder at hypotermi ga mindre hjerneskade og bedret nevrologisk resultat, selv etter sirkulasjonsstans på 10-12 minutter (13, 14). Samtidig viste andre forskere at moderat nedkjøling kunne endre histologisk skade etter inkomplett ischemi i hjernen hos rotter (15).
 
Siden tidlig på 1990-tallet er det publisert flere kliniske studier om terapeutisk hypotermi brukt på forskjellige pasientgrupper, de fleste om bruk ved vellykket resuscitering etter hjertestans og hos pasienter med traumatiske hodeskader (11, 16, 17).
 
4.2 Virkning, patofysiologi og bivirkninger
Rundt 1945 trodde man at hypotermi primært virket gjennom å senke metabolismen og dermed redusere behovet for oksygen og glukose (11). Det er tidligere vist at metabolismen og oksygen forbruket senkes med 7-9 % per grad temperatursenkning (18). Det antas at dette kanskje ikke er den viktigste forklaringen til at hypotermi har gunstig effekt (11). Viktigere er kanskje at hypotermi beskytter mot flere skadelige biokjemiske prosesser, deriblant dannelsen av frie radikaler, eksitatoriske aminosyrer og kalsiumshift, som kan føre til mitokondrieskade og økt apoptose (programmert celledød) (19, 20). Andre mulige virkningsmekanismer er reduksjon i proinflammatoriske reaksjoner, reduksjon i cellemembraners permeabilitet og reduksjon i cerebral thermo-pooling (11).
 
De viktigste bivirkninger og komplikasjoner er koagulasjonsforstyrrelser, økt fare for infeksjoner (bla i operasjonssår og pneumoni), elektrolyttforstyrrelser, forsinket metabolisme av legemidler, myokardiell ischemi, infarkt, arytmier og skjelving (21, 22). Skjelvinger hos pasienten under nedkjølingen vil være med på å opprettholde temperaturen. Det er oksygen- og energikrevende og derfor ikke ønskelig. Dette kan hindres ved bruk av muskelrelaksantia og sedativa (20).
 
4.3 Kjøleteknikker og temperaturmåling
Eksterne metoder for nedkjøling (isposer, kjøledukssystem, våte laken og kjølehjelm) er enkle og billige i bruk, men det er vanskelig å kontrollere kroppens kjernetemperatur (20). Disse metodene i kombinasjon med intravenøs infusjon av kald Ringer acetat (4ºC) har vist seg å være godt egnet for å senke temperaturen raskt (23, 24). En studie viste at kjernetemperaturen ved slik infusjon falt fra 35,5°C til 33,8ºC på 30 minutter (25). De kan dermed også brukes på sykehus med mindre ressurser. Peritoneal eller pleural lavage (skylling med kalde væsker) er mulig, men generelt lite brukt (23). Intravaskulær varmeutveksling via ”kjølekateter” er en ny metode som gir mulighet for rask nedkjøling og nøyaktig temperaturkontroll (26, 27). Prinsippet for slik endovaskulær kjøling er at man går inn i en lyskevene med et kateter som føres opp mot vena cava inferior. Kjølingen foregår ved at man sirkulerer kjølt væske i et lukket system i kateteret. Ulempen med teknikken er at den er invasiv. Ikke alle pasientene vil kunne tåle en slik prosedyre på grunn av blødningsfare. Disse pasientene bør fortsatt behandles med terapeutisk hypotermi ved at man bruker en av de enklere, mindre invasive teknikkene. Foreløpig finnes det ingen studier som viser hvilken metode som gir best resultat.
 
Temperaturen kan måles i øret, pulmonalarterien, nasofaryngealt, rektalt, i blæren eller i øsofagus (23). Målinger i vena jugularis, pulmonalarterien og blæren har vist seg å korrelere best med kroppens kjernetemperatur (10).
 

 
5. Forskning
 
5.1 Hjertestans
Allerede i 1988 viste Safar i dyreeksperimentelle studier at hypotermi ga bedre nevrologisk funksjon etter hjertestans (12). I denne studien brukte man ikke terapeutisk hypotermi som behandling, men dyrene ble aksidentelt nedkjølte under resuscitering. Senere studier har vist at bruk av terapeutisk hypotermi ga bedre resultat når det ble gjennomført både under resuscitering og etter gjenopprettet spontansirkulasjon (14).
 
I 2002 kom to store uavhengige randomiserte kliniske studier som begge viste økt overlevelse og bedret nevrologisk funksjon ved bruk av terapeutisk hypotermi til pasienter som var vellykket gjenopplivet med pulsgivende rytme (return of spontaneous sirculation = ROSC) etter hjertestans (16, 17).
 
Den ene studien fra Europa var en multisenterstudie med ni sentre fra fem europeiske land og inkluderte 273 pasienter (17). Inklusjonskriteriene var: observert hjertestans, 5-15 minutter fra hjertestans til medisinsk personell startet HLR, under 60 minutter fra hjertestans til ROSC, ventrikkelflimmer (VF) som primærrytme ved hjertestans, fortsatt intubert og komatøs pasient etter ROSC. Ekslusjonskriteriene var hjertestans med ikke kardiogen årsak og kardiogent sjokk. Pasientene ble randomisert i to grupper, hvor den ene gruppen ble behandlet med hypotermi ned til 32-34°C i 24 timer mens den andre gruppen var kontrollgruppe, det vil si normoterm. Som kjølemetoder ble det benyttet kjølemadrass og eventuelt isposer. Målet var å nå hypotermi innen fire timer, holde pasientene der i 24 timer for så å gjenoppvarmes passivt. Det primære endepunktet var nevrologisk status etter seks måneder. De sekundære endepunktene var komplikasjoner etter syv dager og mortalitet etter seks måneder. Resultatene viste at etter seks måneder hadde 55% (75 av 136 pasienter) i hypotermigruppen god nevrologisk funksjon (kunne leve alene og jobbe deltid) mot 39% (54 av 137 pasienter) i normotermigruppen. I hypotermigruppen var 41% (56 av 136) døde etter seks måneder mot 55% (76 av 137) i normotermigruppen. Det ble beskrevet flere komplikasjoner hos gruppen som fikk hypotermi, blant annet høyere forekomst av pneumoni og sepsis, men forskjellene var ikke statistisk signifikante.
 
Den andre studien fra Australia inkluderte 77 pasienter fra fire sykehus i Melbourne (16). Pasientene ble pseudorandomisert ut fra dato (par- og oddetall) i to grupper, hypotermi (33°C) og normotermi (37°C). Inklusjonskriteriene var VF når ambulansen kom fram, ROSC, fortsatt komatøs etter ROSC og transport til ett av de fire sykehusene som deltok i studien. Primært endepunkt var overlevelse til utskrivelse med god nok nevrologisk funksjon til å kunne reise hjem eller til en opptreningsinstitusjon. Nedkjølingen startet prehospitalt med isposer på hode, hals, thorax og ekstremiteter. Når kjernetemperaturen kom ned i 33°C ble temperaturen holdt konstant i 12 timer. Aktiv oppvarming ble startet etter 18 timer og pågikk i seks timer. Resultatene viste at ved utskrivelse hadde 49% (21 av 43 pasienter) i hypotermigruppen god nevrologisk funksjon mot 26% (9 av 34) i normotermigruppen. Mortalitet ved utskriving var 51% (22 av 43) av de som var behandlet med hypotermi mot 68% (23 av 34) i normotermigruppen.
 
Begge studiene viste at bruk av terapeutisk hypotermi etter hjertestans ser ut til å ha god effekt både på overlevelse og på nevrologisk funksjonsnivå hos de som overlever. For å redde én pasient med normal/god nevrologisk funksjon må man behandle cirka seks pasienter med terapeutisk hypotermi (16, 17). Studiene var en del av bakgrunnen for at ILCOR senere kom med sine anbefalinger. I kritikk av studiene har man pekt på at de utelater en stor del av pasientene som får hjertestans utenfor sykehus i og med at de kun har sett på pasienter med VF og utelatt andre arytmier. Man bør sannsynligvis bruke terapeutisk hypotermi også ved andre primærrytmer (20).
 
5.2 Andre indikasjoner
 
5.2.1 Hodeskader
Det finnes flere studier hvor terapeutisk hypotermi har blitt forsøkt ved anoksisk hjerneskade, traumatisk hodeskade, hjertestans på grunn av traume, hjerneslag, asfyksiskade hos nyfødte, hepatisk encephalopati, encephalitt, hjertefeil, postoperativ tacycardi og adult respiratory distress syndrome (10). Når det gjelder bruk ved hodeskader har man ikke entydig vist at bruk av terapeutisk hypotermi har effekt (28, 29). Derimot har man vist at hypertermi / feber er ugunstig, da det gir redusert nevrologisk funksjon og økt mortalitet (30, 31).
 
Nedkjøling av pasienter kan øke både overlevelse og det nevrologiske funksjonsnivået etter hodeskade når man bruker en protokoll hvor man er spesielt oppmerksom på å unngå bivirkningene ved nedkjøling. En studie gjort på pasienter med hodeskade som kom inn med en Glascow Coma Score (GCS) på 3-8 viste at hos de som ble kjølt ned døde bare 62% mot 72% i kontrollgruppen og 15,7% av de nedkjølte pasientene ble skrevet ut med god nevrologisk funksjon mot 9,7% i kontrollgruppen (32). Resultatene var statistisk signifikante. Funn kan også tyde på at pasientene kommer seg raskere etter en alvorlig traumatisk hodeskade ved bruk av hypotermi (33). Clifton et al publiserte en studie i 2001 som derimot viste at nedkjøling til 33°C innen åtte timer etter skade ikke bedret utfallet hos pasienter med alvorlig hjerneskade (GCS 3-8) (34). Selv om funnene på dette området ikke er entydige anbefaler Bernard et al likevel i sin oversiktsartikkel at terapeutisk hypotermi bør brukes til utvalgte intensivpasienter med hodeskade (10).
 
5.2.2 Drukning
Det er gjort relativt lite systematisk forskning på bruk av terapeutisk hypotermi ved drukning.
Den viktigste faktoren for overlevelse etter drukning er varighet av hypoksi. Tidlig og god HLR viser seg å være essensielt for overlevelse (8, 35). En kanadisk studie fra 1986 viste at bruk av terapeutisk hypotermi på barn etter nærdrukning ikke hadde positiv effekt på overlevelse, snarere tvert i mot, men at de som overlevde hadde bedre nevrologisk funksjonsnivå enn de som ikke ble behandlet med hypotermi. Den økte dødeligheten i gruppen som ble behandlet med hypotermi ble antatt å skyldes økt forekomst av neutropen sepsis. Med bakgrunn i dette anbefales terapeutisk hypotermi ikke brukt på barn etter nærdrukning på generelt grunnlag (36, 37). The World Congress on Drowning anbefalte i 2002 at terapeutisk hypotermi med nedkjøling til 33°C i 12 timer bør brukes til pasienter som har vært utsatt for nærdrukning, etter at spontan sirkulasjon er gjenopprettet og hvis pasienten fortsatt er komatøs (35). ERC anbefaler i sine retningslinjer fra 2005 at pasienter som har vært utsatt for drukning, og som i tillegg er nedkjølte, bør varmes til 32-34°C og holdes der i 12-24 timer før de varmes opp til normal kroppstemperatur (8).
 
5.2.3 Aksidentell hypotermi
Hypotermi beskytter hjernen og vitale organer og oppståtte arytmier kan være reversible før og under oppvarming. Ved 18°C kan hjernen tolerere perioder med sirkulasjonsstans av ti ganger lengre varighet enn ved 37°C (8). Selv pasienter med veldig alvorlig hypotermi kan gjenvinne sin funksjon fullstendig (38). I mangel av sikre prognostiske markører som tidlig i behandlingen kan si noe om utfallet, bør pasienter med aksidentell hypotermi og sirkulasjonsstans varmes opp ved bruk av hjerte-lunge-maskin før man tar stilling til videre tiltak (39). Om hypotermien er primær eller sekundær til sirkulasjonsstansen kan si noe om pasientens prognose. Ved sekundær hypotermi er prognosen for overlevelse dårlig (8, 40).
ERC anbefaler at pasienter med hypotermi og sirkulasjonsstans gjenopplives etter samme retningslinjer som normoterme. Oppvarmingen kan starte prehospitalt, men må ikke forsinke transport til sykehus, hvor man har mer avansert utstyr tilgjengelig. Man bør være tilbakeholdne med medikamenter til alvorlig hypoterme, og vente med dette til pasienten er varmet opp til 30°C, blant annet på grunn av redusert legemiddelmetabolisme (8).
 

 
6. Anbefalinger fra ILCOR og NRR
 
The International Liaison Committee on Resuscitation er et forum med representanter fra flere store resuscitasjonsorganisasjoner, blant annet ERC og American Heart Association (AHA).
På bakgrunn av publisert forskning kom de i 2003 med følgende anbefalinger i forhold til bruk av terapeutisk hypotermi i forbindelse med hjertestans (20):
 
  1. Bevisstløse voksne pasienter med spontan sirkulasjon etter hjertestans utenfor sykehus bør nedkjøles til 32-34ºC i 12-24 timer når primærrytmen er ventrikkelflimmer.
  2. Slik nedkjøling kan også være en fordel ved andre primærrytmer og ved hjertestans inne på sykehus.
 
Anbefalingene samsvarer med funnene til Bernard (16) og HACA-studien (17), men er lite konkrete i forhold til hvordan og hvor raskt nedkjølingen bør utføres.
I Tidsskrift for den Norske Lægeforening nr 7 2004 (41) kom Norsk Resuscitasjonsråd (NRR) med anbefaling om at bruk av terapeutisk hypotermi bør innføres som standardbehandling til pasienter som fortsatt er komatøse etter resuscitering, hvis det ikke foreligger kontraindikasjoner. Punkt 1 og 2 i disse anbefalingene er identiske med anbefalingene fra ILCOR, i tillegg kom de med følgende anbefalinger:
 
  1. Nedkjølingen bør starte så snart som mulig etter vellykket resuscitering, men synes å gi effekt også om den skjer forsinket (etter 4-6 timer).
  2. Aktuelle avdelinger og enheter må samarbeide om å etablere skriftlige prosedyrer for nedkjøling som omfatter den prehospitale fasen, akuttmottaket og den oppfølgende intensivbehandlingen før nedkjøling implementeres som behandlingsmetode.
  3. Inntil flere data foreligger bør nedkjøling av barn som fortsatt er komatøse etter primært vellykket resuscitering skje etter nøye vurdering av risiko og mulige terapeutiske gevinster.
  4. Inntil flere data foreligger anbefales ikke nedkjøling for pasienter i kardiogent sjokk, pasienter med vedvarende livstruende arytmier, gravide eller pasienter med alvorlige koagulasjonsforstyrrelser. Trombolytisk behandling utelukker ikke terapeutisk nedkjøling.

 
7. Retningslinjer og praksis ved Haukeland Universitetssjukehus
 
Haukeland Universitetssjukehus i Bergen har utarbeidet følgende retningslinjer for bruk av terapeutisk hypotermi ved vellykket resuscitering etter hjertestans (42). Retningslinjene ble innført 18.12.03. Kriteriene er beskrevet i tabell 1.
 
Tabell 1
 
Inklusjonskriterier:
  • hjertestans p.g.a VF/VT, asystole eller PEA
  • bevitnet hjertestans
  • HLR av helsepersonell innen 15 minutter
  • vellykket etablering av ROSC innen 60 minutter
  • fortsatt komatøs
  • pasienter 18-80 år (barn, gravide etter avtale)
Eksklusjonskriterier/kontraindikasjoner:
  • andre årsaker til hjertestans enn hjertearytmi
  • terminal sykdom, alvorlig grunnlidelse eller sterkt pleietrengende pasient
  • generell blødningsproblematikk, primær koagulopati
  • ikkekomatøse, begynnende oppvåkning
  • pasienter >80 år
 
7.1 Kommentarer
Man har valgt å behandle alle pasienter, uavhengig av primærrytme ved hjertestans (ventrikkelflimmer, ventrikkeltachycardi, pulsløs elektrisk aktivitet eller asystole). Hos pasienter som tåler det brukes invasiv kjøling med tilgang via lysken, da dette gir en rask, effektiv og kontrollerbar kjøling. Man følger vanlig sedasjonsprotokoll med alfentanil og midazolam. På indikasjon behandles pasientene med muskelrelaksantia for å unngå skjelving under nedkjøling / oppvarming. Det er her viktig å være klar over faren for å maskere kramper ved slik behandling.
 
7.2 Behandling
Prehospitalt stabiliseres pasienten etter ROSC og man starter raskest mulig transport til sykehus. Nedkjølingen startes prehospitalt, ved at pasienten ikke dekkes til, man legger isposer i lyske og på hals og gir eventuelt infusjon av kald Ringer acetat. EKG bør tas ute hvis lang transporttid (>20 min) og overføres til sykehuset. Når pasienten kommer inn til akuttmottak gjøres en klinisk vurdering av pasienten og det tas umiddelbart EKG. Det gis kald (ca 4°C) Ringer acetat 30 ml/kg i løpet av 30 minutter (maks 3 liter). Man måler blodtrykk, temperatur, oksygenmetning og arteriell blodgass. Dersom det ikke allerede er gjort anlegges to gode intravenøse tilganger. Pasienten stabiliseres hemodynamisk og respiratorisk, men fraktes raskest mulig til kateteriseringslaboratoriet eller medisinsk intensiv overvåkning (MIO). Intuberte pasienter holdes som regel intubert og sedert. På kateteriseringslaboratoriet gjøres angiografi (ser på blodårene ved hjelp av kontrastvæske) og eventuelt percutan coronar intervensjon, PCI (metode til å utvide / stente forsnevrede kransarterier). Deretter startes endovaskulær kjøling og det legges inn blærekateter til å måle kroppstemperatur (se figur 1). Etter 24 timer hypotermibehandling startes en gradvis oppvarming, med 0,5°C per time. Når temperaturen er >35,5°C seponeres sedasjonen, pasienten klargjøres for oppvåkning og ekstuberes så snart som mulig. En tidlig vekking gir færre respiratordøgn og en tidligere avklaring med hensyn på cerebral status. Man unngår dermed langvarig respiratorbehandling hos de som ikke våkner.
 

Figur 1: Figuren viser temperaturforløpet over tid på over 100 hjertestanspasienter i løpet av første to døgn, behandlet med terapeutisk hypotermi ved hjelp av endovaskulær kjøling.

 
7.3 Resultater fra Hordaland
Etter innføringen av retningslinjene for bruk av terapeutisk hypotermi i desember 2003 har andelen pasienter hvor man oppnår stabil pulsgivende rytme (ROSC) økt fra 40% (2003) til henholdsvis 48-50% (2004/2005). Andelen pasienter som utskrives i live har også økt betraktelig etter innføringen av rutinemessig nedkjøling etter hjertestans, fra 14% (2003) til 21-22% (2004/2005) (se tabell 2). I dette materialet er alle gjenopplivingsforsøk tatt med, også de med ikke kardial årsak og der hjertestansen ikke er bevitnet. Der tid fra hjertestans til ROSC overstiger 15 minutter har man også sett bedre resultater etter at man tok i bruk terapeutisk hypotermi. Her har antall pasienter som får stabil pulsgivende rytme steget fra 24% (2003) til 42% (2004/2005). Antall utskrevet i live har steget fra 4% (2003) til 11-15% (2004/2005) (se tabell 2). Luftambulansen er involvert i ca 95% av alle hjertestansene i Hordaland.


Tabell 2 

Alle
2005
2004
2003
2000-02
ROSC
50%
48%
40%
37%
Utskrevet
22%
21%
14%
11%
 

Endring i overlevelse over tid ved luftambulansens virksomhet i Hordaland hentet fra egen database. Øverste tabell (tabell 2), viser alle gjenopplivingsforsøk (også ikke kardiale og ikke bevitnede). ROSC er andel pasienter som fikk stabil pulsgivende hjerterytme. Utskrevet er andel pasienter som ble skrevet ut fra sykehus i live.

Tabell 3

> 15 MIN
2005
2004
2003
2000-02
ROSC
42%
42%
24%
31%
Utskrevet
15%
11%
4%
7%

Nederste tabell (tabell 3), viser alle gjenopplivingsforsøk hvor tid fra kollaps til ROSC overstiger 15 minutter. I 2004 ble rutinemessig nedkjøling startet. I 2005 ble kompresjonsmaskinen tatt i bruk.
 
 
 
8. Diskusjon
 
Mens tidligere forskning har konsentrert seg om faktorer under hjerte-lunge-redningen, som for eksempel tidlig og god basal HLR og optimalt timet defibrillering, tyder nye studier på at behandlingen i sykehus etter etablert egensirkulasjon i stor grad påvirker resultatet. Etter at pasienten har fått ROSC, har behandlingen ofte vært tilfeldig og variert mellom sykehus og fra lege til lege (2). Inntil 2002 forelå det lite dokumenterte tiltak som i denne reperfusjonsfasen kunne øke overlevelse samt bedre den nevrologiske funksjonen. Effektiv post-hypotermibehandling er i dag en internasjonalt anbefalt behandling for komatøse hjertestanspasienter. På tross av dette, anbefalingene fra ILCOR (20), retningslinjene fra ERC (8) og at terapeutisk hypotermi kan implementeres med enkle og billige metoder, er det fortsatt mange pasienter som ikke tilbys denne behandlingen. En internasjonal studie viste at leger som ikke startet terapeutisk hypotermi oppga årsakene til å være 1) mangelfull dokumentasjon på effekten 2) ingen felles retningslinjer og 3) behandlingen / teknikkene var for avanserte i bruk. Med i undersøkelsen var leger fra USA, Storbritannia og Finland. Studien viste også at leger utenfor USA oftere brukte terapeutisk hypotermi i post-resusciteringsbehandlingen. Merchant et al mente at innføringen av de nye retningslinjene fra ERC og videre forskning for å etablere enighet om metodene for nedkjøling vil være med på å få flere til å bruke terapeutisk hypotermi (43). I Norge er terapeutisk hypotermi etterhvert blitt etablert som standardisert behandling på de fleste sykehus.
 
Det gjenstår fortsatt forskning for å kartlegge optimal nedkjølingstemperatur (32-34°C), hvor raskt pasientene skal kjøles ned og hvor lenge de bør holdes nedkjølt. I de to store studiene som kom i 2002 varierte denne tiden fra 12 til 24 timer (16, 17). Dermed er anbefalingene på dette området også lite konkrete. Forskningen som er gjort i forhold til bruk av terapeutisk hypotermi er stort sett gjort på voksne pasienter, utenfor sykehus, med VF som primærrytme. Derfor er det i dag ikke anbefalt brukt på barn på generelt grunnlag, bare etter individuell vurdering (41). Man antar terapeutisk hypotermi har positiv effekt også ved andre primærrytmer, men det finnes foreløpig lite dokumentasjon på dette. Det er heller ikke anbefalt brukt på inhospitale hjertestans. Dette på grunn av antatt kort responstid og kortvarig anoksitid.
 
Studier av terapeutisk hypotermi ved hodeskader har vist ulike resultater, slik at her kreves videre forskning før man kan trekke en konklusjon. På bruk ved aksidentell hypotermi og drukning foreligger det per i dag relativt lite forskning, men i de nye retningslinjene fra ERC anbefales terapeutisk hypotermi brukt på spesielle indikasjoner også til disse pasientene (8).
Det finnes per i dag få eller ingen nevrologiske tegn som de første 24-48 timene etter vellykket resuscitering kan si noe om prognosen for overlevelse. Først etter 72 timer er det mulig å identifisere alvorlig hjerneskade eller permanent komatøse overlevere (44). Biokjemiske tester kan heller ikke benyttes til å forutsi utfall i enkelttilfeller. EEG kan antyde noe om prognose hvis det er helt normalt eller ekstremt abnormalt, men kan ellers ikke brukes prognostisk. Disse momentene trekkes fram av ERC i de nye retningslinjene, og er basert på eksisterende forskning. De fleste som dør etter å ha gjenvunnet spontansirkulasjon, dør på grunn av hjerneskade, og kan man redde flere pasienter fra slik skade vil også flere overleve (8). Studien til Bernard og HACA-studien viser at de fleste av de som overlever beholder en god nevrologisk funksjon (16, 17).
 
ERC trekker frem nøyaktig temperaturkontroll, tett kontroll av blodglukose, optimalisering av hemodynamikk og oksygenering, hindre kramper og aktivt behandle eventuelle infeksjoner som viktige faktorer i post-resusciteringsbehandlingen i forhold til å øke overlevelse etter hjertestans. Pasientene bør behandles med terapeutisk hypotermi. Mange av pasientene får feber i løpet av første døgn på sykehus, og dette bør unngås da risikoen for dårlig nevrologisk resultat øker for hver grad >37°C i kroppstemperatur (2).
 
Behandling av hypo- / hyperglykemi er viktig, da spesielt hyperglykemi er assosiert med dårlig nevrologisk funksjon. Kramper øker cerebral metabolisme og vil over tid kunne gi hjerneskade. Spesielt status epilepticus er assosiert med dårlig nevrologisk funksjon. Bruk av muskelrelaksantia i forbindelse med terapeutisk hypotermi kan maskere disse krampene. Sedasjon og respiratorbehandling over lengre tid gir økt antall tilfeller av pneumoni og her anbefales det liberal bruk av antibiotika (8). Standardiserte retningslinjer for denne intensivbehandlingen vil kunne redde flere pasienter etter hjertestans, ikke minst gi flere nevrologisk intakte overlevere.
 

 
9. Konklusjon
 
Terapeutisk hypotermi som del av behandlingen bedrer både overlevelse og nevrologisk resultat etter hjertestans. Med de nye retningslinjene fra ERC vil forhåpentligvis flere pasienter nyttiggjøre seg terapeutisk hypotermi som del av post-resusciteringsbehandlingen. Ytterligere forskning på området gjenstår for å finne frem til optimal nedkjølingstemperatur, hvor raskt nedkjøling og oppvarming bør foregå og hvor lenge pasientene bør holdes nedkjølt. Fremtidens forskning bør også kunne gi svar på om denne behandlingen kan gjelde barn, andre primærrytmer og hjertestans inne på sykehus. Bruk av terapeutisk hypotermi på andre indikasjoner enn hjertestans krever mer dokumentasjon før man kan trekke endelige konklusjoner, selv om det anbefales brukt i spesielle tilfeller ved hodeskader, aksidentell hypotermi og drukning.
 
 
 
10. Referanser
  1. Eisenberg MS, Mengert T. Cardiac resuscitation (review). N Engl J Med 2001; 344: 1304-13
  2. Langhelle A, Tyvold SS, Lexow K et al. In-hospital factors associated with improved outcome after out-of-hospital cardiac arrest. A comparison between four regions in Norway. Resuscitation. 2003 Mar;56(3):247-63
  3. Sunde K, Eftestøl T, Askenberg C et al. Quality assessment of defibrillation and ALS using data from the medical control module of the defibrillator. Resuscitation 1999; 41: 237-247
  4. Herlitz J, Bång A, Gunnarsson J et al. Factors associated with survival to hospital discharge among patients hospitalised alive after out-of-hospital cardiac arrest: change in outcome over 20 years in the community of Göteborg, Sweden. Heart 2003; 89: 25-30
  5. Næss AC, Steen PA. Long term survival and costs per life year gained after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2004; 60: 57-64
  6. Edgren E, Hedstrand U, Kelsey S et al. Assessment of neurological prognosis of comatose survivors of cardiac arrest. Lancet 1994; 343: 1055-1059
  7. Mallet ML. Patophysiology of accidental hypothermia. Q J Med 2002; 95: 775-785
  10. Bernard SA, Buist M. Induced hypothermia in critical care medicine: A review. Crit Care Med 2003; vol 3 no 7: 2041-2051
  11. Polderman KH. Induced hypothermia to treat post-ischemic and post-traumatic injury. Scand H Trauma Resusc Emerg Med 2004; 12: 5-20
  12. Safar P. Resuscitation from clinical death: pathophysiologic limits and therapeutic potentials. Crit Care Med 1988; 16: 923-41
  13. Safar P, Xiao F, Radowsky A, et al. Improved cerebral resuscitation from cardiac arrest in dogs with a mild hypothermia plus blood flow promotion. Stroke 1996; 27: 105-13
  14. Sterz F, Safar P, Tisherman S et al. Mild hypothermic cardiopulmonary resuscitation improves outcome after prolonged cardiac arrest in dogs. Crit Care Med 1991; 19: 379-389
  15. Busto R, Dietrich WD, Globys MY, et al. Postischemic moderate hypothermia inhibits CA1 hippocampal ischemic neuronal injury. Neurosci Lett 1989; 101: 299-304
  16. Bernard SA, Gray TW, Buist MD et al. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with therapeutic hypothermia. N Engl J Med 2002; 346: 557-563
  17. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346: 549-556
  18. Safar P. Bircher NG. Cardiopulmonary cerebral resuscitation: basic and advanced cardiac and trauma life support: an introduction to resuscitation medicine. 3rd ed London: Saunders; 1988.
  19. Horiguchi T, Shimizu K, Ogino M, et al. Postischemic hypothermia inhibits the generation of hydroxyl radical following transient forebrain ischemia in rats. J Neurotrauma 2003;20:511-20
  20. Nolan JP, Morley PT, ALS Task Force. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest. An advisory statement by the Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation 2003; 57: 231-5
  21. Lenhardt R. Side effects of hypothermia. Update in Therapeutic Hypothermia, Proceedings of the3rd International Symposium on Therapeutic Hypothermia 2003: 21-24
  22. Polderman KH, Peerdeman SM, Girbes AR. Hypophosphatemia and hypomagnesemia induced by cooling in patients with severe head injury. J Neurosurg 2001; 94: 697-705
  23. Spiss CK. Cooling techniques in the or and at the icu. Update in Therapeutic Hypothermia, Proceedings of the3rd International Symposium on Therapeutic Hypothermia 2003: 18-20
  24. Virkkunen I, Yli-Hankala A, Silfvast T. Induction of therapeutic hypothermia after cardiac arrest using ice-cold Ringer’s solution: a pilot study. Resuscitation 2004; 62: 299-302
  25. Bernard.SA, Buist M, Monteiro O et al. Induced hypothermia using large volume ice-cold intravenous fluid in comatose survivor of out-of-hospital cardiac arrest: a preliminary report. Resuscitation 2003; 56: 23-25
  26. Sunde K. Therapeutic hypothermia with endovascular cooling. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2004; 12: 23-25
  27. Al-Senani FM, Graffignino C, Grotta JC et al. A prospective, multicenter pilot study to evaluate the feasibility and safety of using the CoolGard System and Icy catheter following cardiac arrest. Resuscitation 2004; 62: 143-150
  28. Alderson P, Gadkary C, Signorini DF. Therapeutic hypothermia for head injury. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD001048. DOI: 10.1002/14651858.CD001048.pub2
  29. Henderson WR, Dhingra VK, Chittick DR et al. Hypothermia in the management of traumatic brain injury. A systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2003; 29: 1637-44
  30. Ginsberg MD, Busto R. Combating hyperthermia in acute stroke: a significant clinical concern. Stroke 1998; 29: 529-534
  31. Hajat C, Hajat S, Sharma P. Effects of post stroke pyrexia on stroke outcome: a meta-analysis of studies in patients. Stroke 2000; 31: 410-414
  32. Polderman KH, Joe RTT, Peederman SM, et al. Effects of therapeutic hypothermia on intracranial pressure and outcome in patients with severe head injury. Intensive Care Med 2002; 28: 1563-1573
  33. Marion DW, Penrod LE, Kelsey SF, et al. Treatment of traumatic brain injury with moderate hypothermia. N Engl J Med 1997; 336: 540-546
  34. Clifton GL, Miller ER, Choi SC et al. Lack of effect of induction of hypothermia after acute brain injury. N Engl J Med 2001; 344: 556-563
  35. Bierens JJ, Knape JT, Gelissen HP. Drowning. Curr Opin Crit Care 2002; 8: 578-586
  36. Bohn DJ, Biggar WD, Smith CR, et al. Influence of hypothermia, barbiturate therapy and intracranial pressure monitoring on morbidity and mortality after near drowning. Crit Care Med 1986; 14: 529-534
  37. Brat R, Skorpil J, Barta J et al. Rewarming from severe accidental hypothermia with circulatory arrest. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czwch Repub 2004;148:51-53
  38. Williamson JP, Illing R, Gertler P et al. Near-drowning trated with therapeutic hypothermia. Med J Aust 2004; 181: 500-501
  39. Farbrot K, Husby P, Andersen KS et al. Oppvarming av pasienter med aksidentell hypotermi ved hjelp av hjerte-lunge-maskin. Tidsskr Nor Lægeforen nr 16, 2000; 120: 1854-1857
  40. Husby P, Farstad M. Cardiac arrest during deep hypothermia. Update in Therapeutic Hypothermia, Proceedings of the3rd International Symposium on Therapeutic Hypothermia 2003: 65
  41. Lexow K. Terapeutisk hypotermi etter vellykket resuscitering. Tidsskr Nor Lægeforen nr 7 2004; 124: 927
  42. Metodebok i akutt indremedisin. Haukeland Universitetssykehus, 4. utg sept 2004: 159-161
  43. Merchant RM, Soar J, Skrifvars MB et al. Therapeutic hypothermia utilization among physicians after resuscitation from cardiac arrest. Crit Care Med. 2006 May 9; [Epub ahead of print]
  44. Tiainen M, Kovala TT, Takkunen OS et al. Somatosensory and brainstem auditory evoked potentials in cardiac arrest patients treated with hypothermia. Crit Care Med. 2005 Aug;33(8):1736-40

 

 

Tilbake..